на главнуюнаписать письмо
Довідники
препарати наших спонсорів





Вхід администратора:
Логін:
Пароль:
Забули пароль?
23.06.2004

Особенности функционального состояния поджелудочной железы у детей с ацетонемическим синдромом в разные возрастные периоды

 Н.Б.Евграфова, док. мед. наук Л.В.Квашнина

Киевский городской детский гастроэнтерологический центр, Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины 

Известно, что между здоровьем и болезнью находится целый ряд переходных состояний. К числу таких состояний  относится и ацетонемический синдром, частота которого за последние годы  по данным литературы значительно возросла и составляет 8%. Трудности в работе врача связаны именно с определением причины, вызвавшей состояние кетоацидоза и разработкой тактики лечения таких больных

Ацетонемический синдром у детей наряду с гипокинезией, ожирением, эндокринопатиями, вегетативно-сосудистыми дисфункциями, неврозами и психопатиями относится к дезадаптозам и развивается у детей с высокой лабильностью обмена веществ (пуринового, жирового, углеводного) и конституционально-повышенной склонностью к ацетонемии. В связи с этим целью наших научных исследований было изучение функции поджелудочной железы при ацетонемии и обоснование дифференцированного использования ферментотерапии у детей с данными нарушениями.

            Ацетонемический синдром (синдром кетонемии, периодической ацетонемической рвоты) представляет собой совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной кислоты и β-оксимаслянной кислоты-продуктов неполного окисления жирных кислот.Различают первичный и вторичный ацетонемический синдром.

Целый ряд заболеваний у детей сопровождается гиперкетонемией, которую следует рассматривать как вторичный ацетонемический синдром. К ним относятся: декомпенсированный сахарный диабет, гиперинсулинизм, инсулиновая гипогликемия, гликогеновая болезнь, тиреотоксикоз, инфекционный токсикоз, черепно-мозговые травмы, опухоли мозга в области турецкого седла, болезнь Иценко-Кушинга, лейкемия, гемолитическая анемия, голодание и другие. Наиболее часто у детей вторичный ацетонемический синдром возникает при различной сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся симптомами интоксикации, холестаза и токсического поражения печени, а также нарушения микрофлоры кишечника. Клиническая картина ацетонемического синдрома в таких случаях определяется основным заболеванием, на которое наслаиваются кетонемия и проявления типичной или атипичной подагры

Первичный ацетонемический синдром встречается у детей с нейро-артритической аномалией конституции и характеризуется нарушением пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, неустойчивостью углеводного и липидного обмена (с наклонностью к кетозу) и медиаторных функций нервной системы, определяющих особенности ее реакций. Возникает он преимущественно у детей в возрасте от 2 до 10 лет и характеризуется перманентной гиперурикемией и периодическими метаболическими (ацетонемическими) кризами с развитием гиперкетонемии, ацетонурии, ацидоза.

В основе состояния кетоацидоза лежит нарушение активности ряда ферментов, принимающих участие в пуриновом обмене и синтезе мочевой кислоты. Основная часть пуриновых и пиримидиновых оснований образуется эндогенно в результате распада клеток самого организма, главным образом крови (эритроцитов, лейкоцитов) и железистого эпителия, распад которых тем выше, чем младше ребенок. Пуриновые нуклеозиды расщепляются до мочевой кислоты, а пиримидиновые - до СО2, NH3, β-аланина и β-аминоизомасляной кислоты.

Первым проявлением расстройства нуклеинового обмена в период новорожденности является мочекислый инфаркт, который является одним из переходных (пограничных) состояний, отражающих процесс адаптации организма к новым условиям жизни. Критическим периодом для детей является школьный возраст, когда усиливается роль стрессовых факторов - стрессовых ситуаций в школе, семье, нерациональное питание и болезней.

Необходимо помнить, что расщепление нуклеопротеидов в кишечнике зависит также от реакции их содержимого, состава микрофлоры и ряда других факторов. Усиление процессов гниения в кишках и сопутствующая этому щелочная реакция химуса способствует тому, что пуриновые основания пищи не расщепляются, а всасываются и и при этом количество мочевой кислоты в крови и моче увеличивается. По данным наших исследований нарушения микрофлоры кишечника у детей с ацетонемическим синдромом наблюдается в 30% случаев (дисбактериоз І-ІІ степени). Злоупотребление мясными продуктами приводит к усилению процессов брожения и разрушению пуринов бактериями, в том числе кишечной палочкой, что ведет к уменьшению их всасывания и снижению экскреции мочевой кислоты.

Мочевая кислота выводится из организма с мочой, через желудочно-кишечный тракт (1⁄3) и в небольших количествах со слюной и потом. Гиперурикемия, естественно, сопровождается гиперурикурией, а экскрецией мочевой кислоты через пищеварительный тракт можно объяснить частоту функциональных нарушений этой системы.

Описанные выше обменные нарушения являются причиной функциональных расстройств центральной и вегетативной нервной системы (в виде повышенной нервной возбудимости, беспокойного сна у 53% детей), желудочно-кишечного тракта (100%), возникновения аллергических кожных реакций (23%), подагрического синдрома (31%), дисметаболической нефропатии (38%).

У детей гиперурикемия часто сочетается с вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу, которая со стороны желудочно-кишечного тракта проявляется в виде спастического синдрома. Спастический синдром у детей с ацетонемическим синдромом встречается от 36 до 52% случаев, по данным разных авторов. Для таких детей характерны дискинезии желчевыводящих путей, функциональные заболевания желудка (чаще с повышенной кислотностью), кишечные колики, иногда развитие спастического мембранозного колита, запоры, <овечий кал>, приступообразные боли в животе, сниженный аппетит. По результатам  наших исследований дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) у детей с ацетонемическим синдромом распределились следующим образом: по гиперкинетическому гипотоническому типу у 53,8% детей, по нормокинетическому гипотоническому у 23,2% детей, по гиперкинетическому гипертоническому типу у 15,4% детей, по гипокинетическому гипотоническому у 7,6% детей. Как вы видите, у детей с ацетонемическим синдромом преобладают гиперкинетические и гипотонические нарушения оттока желчи.

 Диагностика поражений поджелудочной железы (ПЖ) на современном этапе остаётся сложной и нерешенной до конца проблемой. О сложности диагностики ее заболеваний свидетельствует противоречие между числом существующих лабораторных тестов (около 200) и частотой диагностических ошибок.

           Большое количество лабораторных  и инструментальных методов исследования указывает на их недостаточную информативность, сложность выбора теста и интерпретации результатов. К сожалению, наиболее информативные методы диагностики являются технически более сложными, они требуют значительных материальных затрат, поэтому не могут быть широко использованы в практической медицине. А также они недостаточно информативны при диагностике ранних, донозологических нарушений ПЖ, для выявления которых более значимыми являются нагрузочные или провокационные пробы. (табл.1) Их используют как диагностические тесты с целью манифестации биохимических синдромов повреждения ПЖ, а так же как, поисковые с целью отбора больных для проведения прямых методов исследования функции поджелудочной железы. 

Таблица 1. "Провоцирующие" сывороточные тесты функционального состояния поджелудочной железы 

Тесты

Стимулирующие средства

Параметры динамического исследования

1.Простые, возбуждающие секрецию энзимные тесты

 

 

 

 

 

 

 

 

 2.Сочетанные обструкционные и возбуждающие секрецию энзимные тесты

 

1.Гормональная стиму-ляция:

а) панкреозимин,

б) секретин

2.Парасимпатомиметические средства:

а) прозерин

3.Комбинация гормональных и парасимпатомиметических средств

4. Нагрузка глюкозой

 

1. Морфин+секретин

2.Морфин+панкреозимин

3. Морфин+прозерин

Амилаза, липаза, протео-литическая активность

 

Амилаза, липаза, протеолитическая активность

Амилаза, липаза, протеолитическая активность

 

Амилаза

 

Амилаза, липаза

Протеолитическая активность

 

Для  выявления нарушений экзокринной функции поджелудочной железы мы использовали прозериновый тест, который основан на способности прозерина усиливать секреторную функцию ПЖ, в результате активации центра блуждающего нерва. При этом меняется и экскреция a-амилазы.

Учитывая, что до настоящего времени  не существует критериев оценки  прозеринового  теста у детей, нами было проведено дополнительное исследование у 22 здоровых детей младшего школьного возраста. В результате полученных данных выделены три типа реагирования поджелудочной железы на стимуляцию прозерином (амилазные кривые), которые могут быть расценены  как варианты индивидуальной нормы.

І тип - исходные значения не превышают общепринятых  нормальных показателей амилазы крови, на первом  часу увеличиваются в 1-1,5 раза и возвращаются ко 2-му часу к первоначальным величинам;

ІІ тип - исходные величины не превышают общепринятых нормальных показателей амилазы крови, их величины неуклонно увеличиваются на протяжении 2 часов, не превышая исходные величины в 2 раза;

ІІІ тип - исходные значения не превышают общепринятых нормальных показателей амилазы крови, их величины к первому часу  снижаются не более чем на 50% от исходных и ко 2-му часу возвращаются к исходному уровню.

Второй тип амилазной кривой наиболее угрожаем по развитию экзокринной недостаточности поджелудочной железы, потому дети из этой группы могут быть отнесены в группу риска по развитию панкреатита.

 На базе городского детского гастроэнтерологического центра г.Киева и отделения проблем здорового ребенка ИПАГАМН Украины проводятся исследования по изучению функционального состояния поджелудочной железы и желчевыводящих путей у детей с ацетонемическим синдромом. Комплекс обследования включает в себя: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП), ультразвуковое исследование желчного пузыря с желчегонным завтраком, нагрузочные тесты (прозериновый тест, ГТТ), биохимию крови (мочевая кислота, амилаза, печеночные пробы, билирубин и его фракции, холестерин, глюкоза), копрологию. Группа обследования включала 20 детей с впервые выявленными и повторными ацетонемическими состояниями. Уровень мочевой кислоты, амилазы крови и мочи у всех обследуемых детей оставался в пределах нормы.

Обменные нарушения, развивающиеся на фоне кетоацидоза, являются причиной функциональных расстройств: вегетативной нервной системы у 53% детей, желудочно-кишечного тракта (100%), возникновения аллергических кожных реакций (23%), подагрического синдрома (31%), дисметаболической нефропатии (38%).

У детей гиперурикемия часто сочетается с вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу, которая со стороны желудочно-кишечного тракта проявляется в виде спастического синдрома. Для таких детей характерны дискинезии желчевыводящих путей, функциональные заболевания желудка (чаще с повышенной кислотностью), кишечные колики, иногда развитие спастического мембранозного колита, запоры, "овечий кал", приступообразные боли в животе, сниженный аппетит.

 По результатам  наших исследований дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) у детей с ацетонемическим синдромом распределились следующим образом: по гиперкинетическому гипотоническому типу у 53,8% детей, по нормокинетическому гипотоническому у 23,2% детей, по гиперкинетическому гипертоническому типу у 15,4% детей, по гипокинетическому гипотоническому у 7,6% детей. Как видно, у детей с ацетонемическим синдромом преобладают гиперкинетические и гипотонические нарушения оттока желчи.

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости лишь у 30% больных отмечалось увеличение размеров поджелудочной железы (в области хвоста в 67% случаев и в 33% случаев в области головки и тела). У 70% детей размеры поджелудочной железы оставались в пределах нормы. Полученные данные обуславливают необходимость дифференцированного подхода к назначению ферментотерапии у детей данной группы. При проведении ГТТ нарушение толерантности к глюкозе было выявлено в 20% случаев.

Оценка состояния экзокринной функции поджелудочной железы у детей с ацетонемией проводилась с помощью прозеринового теста и копрологического исследования кала. Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы были выявлены у 25% детей с ацетонемическим синдромом, как при проведении прозеринового теста, так и  в копрограмме. У 33,3% детей отмечается І тип, у 16,7% - II тип, у 25% - III тип амилазной кривой. У 25% детей обнаружены отклонения от нормы  в виде следующих типов реагирования поджелудочной железы:

 I вариант- исходные величины превышают общепринятые нормальные показатели амилазы крови, ко второму часу они снижаются в 0,5-1 раза и достигают нормальных величин,

 II- вариант монотонный тип кривой, т.е. исходные величины превышают общепринятые нормальные показатели амилазы крови, на первом часу остаются на том же уровне или колеблются в пределах нескольких единиц, на втором часу снижаются на несколько единиц, не достигая нормы.

Для обеих кривых характерно то, что уровень амилазы через час остается на том же уровне, что и исходный или колеблется в пределах 2-3 единиц. И в первом, и во втором случае исходный уровень амилазы был изначально повышен, что свидетельствует о нарушении экзокринной функции поджелудочной железы. Проведение прозеринового теста у таких больных показало различный исход, что может быть важно в прогностическом плане. Второй тип амилазной кривой, когда уровень амилазы крови остается на высоком уровне в течении всего исследования, более неблагоприятен в прогностическом плане.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что у детей с ацетонемическим синдромом преобладает гиперкинетический, гипотонический тип дискинезии желчевыводящих путей, а нарушение экзокринной функции поджелудочной железы имеет место лишь в 25% случаев у детей с ацетонемическим синдромом, что требует проведения заместительной терапии. Полученные данные обуславливают необходимость дифференцированного подхода к терапии у данной группы детей. 

Лечение ацетонемического синдрома можно разделить на два этапа: купирование ацетонемического криза и проведение мероприятий в межприступный период, направленных на профилактику рецидивов.

Основные принципы лечения детей с ацетонемическим синдромом хорошо всем известны. Мне бы хотелось поподробнее остановиться на принципах коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы у детей с ацетонемическим синдромом. В последнее время практическими врачами очень широко используются ферментные препараты у детей данной группы, хотя использование их не всегда обосновано и по нашим данным необходимо лишь в 25% случаев. Поэтому при назначении ферментотерапии необходимо, прежде всего, оценить состояние внешней секреции поджелудочной железы. Сейчас на медицинском рынке имеется очень большое разнообразие ферментных препаратов. Выбор препарата для заместительной терапии определяется следующими факторами:

1.      Составом препарата.

2.      Формой выпуска (минимикросферы, микросферы, микротаблетки, двухоболочечные)

3.      Уровнем рН, состоянием моторики ДПК

4.      Адекватностью дозы и продолжительностью приема препарата

Лидером среди ферментных препаратов на сегодняшний день является креон, который соответствует всем вышеперечисленным требованиям. Эффективность заместительной терапии следует оценивать по улучшению результатов копроскопии и других тестов.

 Ведущую роль в лечении составляет диетотерапия. Пищевой рацион должен содержать продукты с низким содержанием мочевой и щавелевой кислот, кофеина и пуринов.

 В период кризиса ограничиваются жиры, исключаются экстрактивные вещества, бульоны и мясные продукты, превалирует молочно-растительная пища с достаточным количеством углеводов.

 В межкризисный период исключаются продукты, содержащие большое количество пуринов (телятина, мясо птицы, субпродукты, мясные и рыбные бульоны, деликатесные сорта рыбы, черная и красная икра, копчености, консервы). Ограничиваются растительные продукты, богатые пуриновыми основаниями (фасоль, горох, бобы, чечевица, грибы, щавель, шпинат, ревень, спаржа, цветная капуста, помидоры), а также чай, кофе, какао, шоколад, сладкие газированные напитки. Необходимо включать в диету: молоко, кисломолочные продукты, яйца, картофель, пшеничные и крупяные изделия, овощи, фрукты и ягоды. Можно употреблять цитрусовые (лимон, грейпфруты) в связи с их выраженным подщелачивающим действием. Учитывая склонность к кетозу, ограничивают жиры животного происхождения, наименьшими кетогенными свойствами обладают растительные жиры. В связи с ограничением многих продуктов в рационе детей рекомендуется проводить курсы витаминотерапии в зимне-весенний период.

Для снижения концентрации мочевой кислоты в крови количество жидкости увеличивают до 1,5 л в сутки, распределяя ее равномерно в течение суток. Используют щелочные и слабоминерализованные минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Боржоми, Нафтуся, Лужанская, Поляна-Квасова, Моршинская), отвары шиповника, сухофруктов, фруктовые соки. Санаторно-курортное лечение показано в условиях питьевого бальнеологического курорта в межкризисный период.

При начальных симптомах ацетонемического кризиса или его предвестниках целесообразно:

- провести промывание желудка (в зависимости от состояния больного) 1-2% раствором гидрокарбоната калия;

-очистительная клизма с 1-2% раствором гидрокарбоната калия;

-обильное питье, небольшими порциями, каждые 10-15 минут (негазированные щелочные минеральные воды, регидрон, гастролит, чай с лимоном и т. д.) до 1,5 л в сутки;

-энтеросорбенты в возрастных дозировках (энтеросгель, сорбогель, увесорб и др.)

-спазмолитики в возрастных дозировках (дротаверин, но-шпа и др.).

При развитии кризиса лечение направлено на борьбу с ацидозом, кетозом, дегидротацией и дисэлектролитемией:

-инфузионная терапия - применяют глюкозо-солевые растворы (5-10%р-р глюкозы с инсулином, 0,9% р-р натрия хлорида, р-р Рингера, Ацесоль, Дисоль). Общий объем вводимой жидкости составляет 50-60мл/кг/сут. Для борьбы с гиповолемией и периферической гипоперфузией используют реополиглюкин (10-20мг/кг). В комплексной инфузионной терапии применяют кокарбоксилазу (50-100мг/cут), 5% раствор аскорбиновой кислоты (2-3 мл/сут). При гипокалиемии  проводят коррекцию уровня калия (калия хлорид 5% р-р 1-3 мл/кг в 100 мл 5% глюкозы). При необходимости в терапию добавляют коргликон или строфантин, преднизолон;

-при упорной, неукротимой рвоте показан метоклопрамид парентерально (для детей до 6 лет разовая доза 0,1мг/кг, детям от 6 до 14 лет - 0,5-1,0мл), не более 1-2 раз из-за возможных побочных эффектов со стороны нервной системы;

-при возбуждении применяют транквилизаторы в возрастных дозах;

-при выраженном спастическом синдроме парентерально вводят спазмолитики;

-после прекращения рвоты назначают достаточное количество жидкости (вначале по 2 ч.л. каждые 10-15 мин, а затем столовыми ложками через 20 мин, постепенно увеличивая питьевой режим);

-энтеросорбенты (энтеросгель, сорбогель, увесорб и др.);

-липотропные средства и гепатопротекторы;

-желчегонные препараты (хофитол, гепабене, холивер, галстена и др.)

В межкризисный период лечение ацетонемического синдрома направлено на профилактику рецидивов и проводится курсами, не менее 2 раза в год, как правило, в межсезонье:

-соблюдение ребенком режима дня - достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярные, строго дозированные физические нагрузки (не переутомляться), обязательные водные процедуры (плавание, контрастный душ, обливание), продолжительный сон (не менее 8 часов). Следует избегать гиперинсоляции и нервно-психических перегрузок. Целесообразно сократить время просмотра телевизора и работы с компьютером;

-рациональное питание, согласно рекомендациям врача;

-липотропные средства и гепатопротекторы;

 -седативные средства в виде фитопрепаратов (валериана, пустырник, персен, ново-пассит, седасен форте и др);

-при ухудшении аппетита - желудочный сок, абомин, витамины В1, В6, оротат калия.

- при снижении экзокринной функции поджелудочной железы проводится заместительная ферментотерапия

-при вторичном ацетонемическом синдроме необходимо проведение противорецидивных курсов лечения основного заболевания, не реже 2 раз в году.

В процессе наблюдения за ребенком особое внимание уделяется контролю за динамикой массы тела, анализами крови и мочи. Появление осложнений в виде гипотрофии, анемии, метаболической нефропатии и др. является временным противопоказанием к проведению профилактических прививок. Ацетонемические кризы у большинства детей прекращаются после 10-12 лет. Однако сохраняется высокая вероятность развития таких патологических состояний, как подагрические кризы, дисметаболическая холепатия, дисметаболические поражения почек, сахарный диабет, ВСД по гипертоническому типу, артериальная гипертензия. Поэтому такие дети подлежат диспансерному наблюдению педиатра, эндокринолога, психоневролога, гастроэнтеролога и при необходимости др. специалистов. Таким детям необходимо ежегодно проводить стандартный тест на толерантность к глюкозе, УЗИ почек и гепатобилиарной системы.

Таким образом, нарушения экзокринной функции ПЖ у детей с ацетонемическим синдромом имеет место лишь в 25% случаев, что требует проведения заместительной ферментотерапии, в остальных случаях применение ферментов не обосновано. В связи с этим необходимо проводить дифференцированный подход к назначению энзимотерапии у данной группы детей. И с целью выявления ранних нарушений экзокринной функции ПЖ у детей необходимо проведение провокационных (нагрузочных) проб.

Евграфова Н.Б., Квашнина Л.В.
Повернутися до списку статей

Спеціалістам
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
шкіра
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
загальні питання
фармакотерапія
фітотерапія
гомеопатія
усі права захищено, при використанні материалів посилання на сайт обов'язково