на главнуюнаписать письмо
Довідники
препарати наших спонсорів





Вхід администратора:
Логін:
Пароль:
Забули пароль?
02.06.2009

Діагностика гелікобактеріозу: від ендоскопії та біопсії до імунохроматографічного аналізу

С. Л. Няньковський, О.С. Івахненко
Кафедра факультетської та шпитальної педіатрії
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького

 

Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія.№3 (08) 2007

 

Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці й лікуванні гастроентерологічних захворювань у дітей, за поширеністю вони посідають одне з перших місць у загальній структурі захворюваності [3, 7, 8, 10, 14]. Серед них найбільш часто зустрічаються захворювання верхніх відділів травної системи (ВВТС), що асоціюються з Helicobacter pylori.

Сьогодні вже не викликає сумнівів необхідність проведення ерадикаційної терапії у дітей із запальними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. pylori, що супроводжуються певною клінічною симптоматикою, ендоскопічними й морфологічними змінами. Водночас у повсякденну практику дитячих гастроентерологів, педіатрів та сімейних лікарів ще неповною мірою впроваджені сучасні інформативні методи верифікації гелікобактеріозу, що призводить до труднощів у встановленні клінічного діагнозу і недостатньо ефективного лікування цієї патології у дітей [1, 8, 9].

Діагностика H. pylori у дітей здійснюється різноманітними методами, що різняться ступенем інвазивності, часом отримання результату, специфічністю і чутливістю. Проблематичною залишається оцінка ефективності ерадикації H. pylori. Сучасні методи контролю ерадикації, такі як «стул-тест» і дихальний тест, у вітчизняній педіатрії і дитячій гастроентерології не набули широкого поширення через їх високу вартість і необхідність спеціального обладнання. Як засіб контролю ерадикації не можуть бути використані імуноферментні методи обстеження через тривалу високу концентрацію в сироватці крові антитіл проти H. pylori після успішної ерадикації збудника, а також інвазивні методики з огляду на ризик повторного інфікування дитини ендоскопічним інструментом [2, 4, 12, 13].

Швидко змінюються погляди на доцільність використання тих чи інших методик для первинної та вторинної діагностики H. pylori, з'являються нові неінвазивні методики, у тому числі експрес-методи, які ще неповністю впроваджені в практику охорони здоров'я [5, 6, 11, 15].

Все це потребує проведення порівняльної оцінки зручності й ефективності різноманітних методів діагностики H. pylori у дітей для уточнення рекомендацій щодо їх застосування в дитячій гастроентерології.

Метою роботи була оцінка зручності та ефективності інвазивних і неінвазивних методів діагностики інфекції H. pylori у дітей із хронічними захворюваннями ВВТС.

Протягом останніх 5 років у своїй практичній діяльності ми застосовували різноманітні методи діагностики H. pylori, що дозволило дійти певних висновків про доцільність їх використання в повсякденній практиці дитячого гастроентеролога. Представлені результати базуються на обстеженні 150 дітей з гелікобактеріозом, що був верифікований щонайменше 2 методами дослідження (у тому числі морфологічно).

Дотепер одним з основних методів діагностики H. pylori залишається гістологічний, визначений у науковій медичній літературі як «золотий стандарт» ідентифікації цього збудника [1, 2]. За результатами наших досліджень, наявність H. pylori була відмічена в біопсійному матеріалі антрального відділу слизової оболонки шлунка (СОШ) у 85,3% дітей і біопсійному матеріалі фундального відділу СОШ у 51,3% дітей, що відповідає даним літератури [2, 12]. Негативні результати за сукупними даними біопсії фундального й антрального відділів СОШ отримано у 7 дітей (4,7%), у яких наявність H. pylori підтверджувалася іншими методами діагностики. Цей морфологічний метод дослідження дозволяє не тільки визначити наявність H. pylori, але й з'ясувати ступінь обсіювання слизової оболонки, отримати важливу інформацію щодо реакції з боку СОШ на інвазію збудника у вигляді характеристики запального процесу, наявності атрофії, метаплазії тощо. Таким чином, гістологічне дослідження має високу інформативність і чутливість щодо діагностики H. Pylori (95%) й повинно обов'язково виконуватися при фіброгастродуоденоскопії (ФГДС) у дітей.

Для оцінки ефективності цитологічного аналізу H. Pylori ми використовували дослідження мазків-відбитків біоптатів СОШ (з антрального і фундального відділів шлунка) з ділянок максимальної гіперемії та набряку. Метод виявився простим у виконанні, достатньо швидким, дозволяв визначити не лише наявність або відсутність H. Pylori у препаратах, але й ступінь обсіювання, появу кокових форм мікроорганізмів. Проте його чутливість, визначена в наших дослідженнях у межах 65,3%, ставить під сумнів доцільність його широкого застосування як основного методу діагностики гелікобактеріозу у дітей через високий відсоток похибок.

Важливим інвазивним методом діагностики хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей, у тому числі й H. Pylori-асоційованих, залишається ФГДС. На початку своєї діяльності ми використовували ендоскопічні діагностичні критерії H. pylori асоційованого хронічного гастриту, чутливість яких, за даними літератури минулих років, сягала 98% [2]. В наших дослідженнях майже у третини дітей з доведеним інфікуванням H. pylori не відмічено чітких ендоскопічних ознак гелікобактеріозу (у дітей з незначним ступенем активності запального процесу), що робить недоцільним використання цього методу для постановки діагнозу. Однак у 9,3% дітей, у яких при ендоскопічному дослідженні були наявні окремі візуальні критерії гелікобактеріозу, не вдалося виявити H. pylori іншими доступними методами, в тому числі морфологічним та імуноферментним аналізом (ІФА). Це підтверджує більш сучасну тезу щодо відсутності чітких специфічних і водночас достовірних ендоскопічних діагностичних критеріїв гелікобактеріозу. Тому для верифікації цієї інфекції у дітей необхідно проводити додаткові методи дослідження із більш високою специфічністю і чутливістю. Разом із тим це не зменшує вагомості візуальної інформації, яку лікар отримує при ендоскопічному дослідженні.

Ще одним методом діагностики H. pylori, який ми використовували у своїй практиці, був уреазний тест, що ґрунтується на здатності уреази H. pylori розщеплювати сечовину і швидко змінювати рН розчину і відповідно –

змінювати колір індикаторного середовища. За нашими даними, отриманими під час обстеження 120 дітей, метод виявився ефективним при значному ступені обсіювання

збудником СОШ. В інших випадках, коли ступінь колонізації H. pylori був незначним (за даними гістологічного і цитологічного аналізів), у кожної третьої дитини при дослідженні цим методом (тривалість спостереження 2 роки) отримано хибнонегативний результат. При цьому необхідно враховувати, що низка мікроорганізмів, у тому числі протей, гриби роду Candida, можуть впливати на результати цього тесту, викликаючи хибнопозитивну реакцію [4, 7]. З поміж 120 дітей, інфікованих H. pylori, позитивний результат за допомогою саме цього тесту отримано у 85 (70,8%). На нашу думку, в рутинній практиці дитячого гастроентеролога цей тест можна застосовувати як допоміжний.

Бактеріологічний метод дослідження H. pylori належить до інвазивних методів і має свої переваги й недоліки. Перевагами цього тесту є 100% специфічність, можливість виділення збудника і визначення його чутливості до основних антибіотиків, що застосовуються для ерадикації. Разом із тим метод виявився досить складним у виконанні, високовартісним та потребував великих затрат часу на його проведення (7 днів). На наш погляд, бактеріологічний метод доцільно використовувати тільки за необхідності визначення чутливості збудника до антибактеріальних препаратів.

Слід зазначити, що серед 20 дітей, у яких застосовували бактеріологічний метод, тільки у 12 (60%) отримано позитивні результати щодо висіву бактерій, хоча інфікування H. pylori було доведене іншими методами дослідження.

Основним неінвазивним методом, яким ми послуговувалися для визначення інфікованості дітей H. pylori, довгий час був імуноферментний аналіз, за допомогою якого визначали наявність антитіл проти H. pylori в сироватці крові хворих. З поміж 120 дітей із пілоричним гелікобактеріозом позитивні результати тесту визначені у 93,3%, сумнівний результат – у 1,7% і негативний – у 5%.

У дітей із сумнівними і негативними результатами наявність H. pylori в СОШ була підтверджена за допомогою цитологічного і/або гістологічного дослідження. Висока чутливість ІФА (93,3%) дозволяє рекомендувати його для первинної діагностики гелікобактеріозу у дітей і проведення скринінгових досліджень, проте необхідність спеціального устаткування й сертифікованої лабораторії ускладнює застосування цього методу. При обстеженні 120 дітей ми також застосовували метод ІФА «стул-тест» задля якісного визначення антигенів H. pylori у випорожненнях хворих. Чутливість тесту становила 98,6-100%, специфічність –96,9-99,4%. У західному регіоні України цей метод контролю якості ерадикаційної терапії у дітей нами був застосований вперше. Ми не використовували його для первинної діагностики H. pylori через його високу вартість і складність у виконанні. «Стул-тест» може з успіхом застосовуватися в спеціалізованих гастроентерологічних відділеннях, але є досить проблематичним для широкого використання в умовах дитячих поліклінік. Останнім часом з метою діагностики H. pylori ми почали застосовувати CITO TEST H. Pylori Ag (CerTest Biotec.S.L., Іспанія), представництва компанії «ФАРМАСКО» – зручний однокроковий імунохроматографічний тест для швидкого якісного виявлення антигенів H. pylori у випорожненнях людини. Застосування саме такої тест-системи відповідає основним рекомендаціям Маастрихт-3 Європейської групи з вивчення Helicobacter pylori (ESPGHAN), згідно з якими для сучасної діагностики гелікобактеріозу, зокрема у дітей, доцільним є використання уреазного дихального тесту або визначення антигену H. pylori у випорожненнях. У той час як досить високовартісна діагностика H. pylori за допомогою уреазного дихального тесту потребує спеціального обладнання, імунохроматографічні тест-системи для швидкого визначення антигенів H. pylori у випорожненнях поєднують у собі зручність, неінвазивність (що особливо важливо для застосування в дитячій гастроентерології), швидкість отримання результату, високу чутливість і специфічність, відсутність потреби в складній діагностичній апаратурі та спеціальних приміщеннях. На відміну від серологічних методик, за допомогою цього методу можна не лише діагностувати інфікованість H. pylori, але й контролювати ефективність проведеної ерадикаційної терапії. Під час тестування зразок матеріалу (розведені у спеціальний спосіб фекалії) вступає в реакцію із забарвленим кон'югатом (моноклональні антитіла до антигенів H. pylori – червоні мікросфери), заздалегідь нанесеним та висушеним на мембрані тесту. Потім суміш просувається вздовж мембрани під дією капілярної сили, і у разі позитивного результату специфічні антитіла, що присутні на тестовій ділянці тесту, захоплюють забарвлений кон'югат. Суміш продовжує просуватися вздовж мембрани до іммобілізованих антитіл, розміщених на контрольній ділянці тесту, де завжди з'являється контрольна зелена лінія, що слугує підтвердженням правильності виконаного дослідження. Інтерпретацію результатів тестування проводять у такий спосіб:

ü                                                      на білій центральній ділянці тесту з'явилася лише одна лінія зеленого кольору (контрольна лінія) – тест негативний;

ü                                                      на додаток до зеленої контрольної з'явилася чітка червона лінія – тест позитивний;

ü                                                      відсутня зелена контрольна лінія – тест недійсний.

За інформацією виробників, тест має чутливість 99%, специфічність – 95%. За нашими даними, отриманими при дослідженні 50 дітей, тест виявився дуже зручним у використанні (результати зчитувалися через 10 хв. після постановки) і міг виконуватися в умовах як стаціонару, так і поліклініки. Крім того, CITO TEST H. pylori Ag може використовуватися лікарем в амбулаторно – поліклінічних або навіть у домашніх умовах. Позитивний результат діагностики H. pylori спостерігали у 98,3% інфікованих дітей, негативний – у 1,7% (наші дані дещо відрізняються від даних виробника, що можна пояснити меншою вибіркою в цьому дослідженні). Отже, порівнюючи чутливість, зручність і ефективність застосування різноманітних методів дослідження наявності H. pylori в організмі дитини, можна дійти таких висновків:

Чутливим способом діагностики H. pylori залишається морфологічний (гістологічний) метод за умови взяття щонайменше 2 біоптатів із фундального та антрального відділів СОШ.

Застосування уреазного тесту і цитологічної оцінки мазків-відбитків у сучасній дитячій гастроентерології як основного методу верифікації інфекції слід уважати обмеженим через значний відсоток похибок.

Використання бактеріологічного методу з виділенням чистої культури є доволі складним і недостатньо ефективним, що обмежує його застосування.

Застосування ІФА «стул-тесту» дозволяє з великою достовірністю визначати наявність або відсутність антигенів H. pylori у випорожненнях дитини (без ризику інфікування пацієнта), проте має певні обмеження з огляду на високу вартість реактивів і необхідність спеціального обладнання.

Найбільш зручним і достатньо чутливим для діагностики й контролю ерадикації H. pylori можна вважати метод однокрокового імунохроматографічного виявлення антитіл H. pylori у випорожненнях CITO TEST H. Pylori Ag фірми CerTest Biotec. S.L., що представлений в Україні медичною компанією «ФАРМАСКО». Метод відрізняється високою чутливістю та специфічністю, є простим у виконанні й не потребує спеціального обладнання та спеціально підготовленого персоналу, результат дослідження не залежить від віку дитини.

 

Література

1. Алгоритм современной диагностики и лечения хеликобактерной инфекции у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Щербаков П.Л., Вартапетова Е.Е., Филин В.А., Салмова В.С. // Педиатрия. – 2003. – № 6.– С. 86!90.

2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.М.: Триада!Х, 1998. – 496 с.

3. Бекетова Г.В. Діагностика Helicobacter pylori асоційованих гастродуоденальних захворювань у дітей і підлітків // Ліки України. – 1999. – № 7!8. – С. 61!65 с.

4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Пилорический геликобактериоз: диагностика и лечение // Лечащий врач. – 2002. – № 6. – С. 3!7.

5. Исаков В.А., Судакова О.В., Селиверстова Т.Р. Использование непрямого иммуноферментного анализа для определения эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. –

2000. – № 2. – С. 11!14.

6. Исаков В.А., Цодиков Г.В. Серологические методы диагностики Helicobacter pylori: показания к применению и перспективы использования // Клин. лаб. диагностика. – 2000. – № 1. – С. 38!41.

7. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. – М.:ИД Медпрактика!Мб, 2002. –168 с.

8. Няньковский С.Л., Денисова М.Ф., Ивахненко О.С.

Сравнительная эффективность методов диагностики хеликобактерной инфекции у детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны и схем эрадикационной терапии // Новости медицины и формации. – 2005. – № 6. – С. 13!14.

9. Современные направления неинвазивной діагностики заболеваний желудка / М.Б. Щербина, О.И. Хасилев, В.Е. Кудрявцева, И.Я. Будзак // Сучасна гастроентерологія. – 2004. – № 1. – С. 4!9.

10. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основних гастроэнтерологических заболеваний. – Пермь, 2003. – 288 с.

11. Atherton J.C. Non!endoscopic tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Aliment Parmacol Ther 1997; 11 (1): 11!20.

12. Gillett P., Hassall E. Pediatric gastrointestinal mucosal biopsy. Special considerations in children. Gastrointest Clin North Am 2000; 10: 669!712.

13. McColl K.E.L., Murray L.S., Gillen D. Randomised trial of endoscopy with testing for Helicobacter pylori compared with non!invasive H. pylori testing alone in the management of dyspepsia. BMJ 2002; 324: 999!1002.

14. NASPGHAN Medical Position Paper: «Hp Infection in

Children: Recommendations for Diagnosis and Treatment». J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 490!497.

15. Sorberd M., Engstrand L, Strom M. The diagnostic value of enzyme immunoassay and immunoblot in monitoring eradi! cation of Helicobacter pylori. Scand J Infect Dis 1997; 29: 147!151.

С. Л. Няньковський, О.С. Івахненко
Повернутися до списку статей

Спеціалістам
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
шкіра
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
загальні питання
фармакотерапія
фітотерапія
гомеопатія
усі права захищено, при використанні материалів посилання на сайт обов'язково