на главнуюнаписать письмо
Довідники
препарати наших спонсорів





Вхід администратора:
Логін:
Пароль:
Забули пароль?
12.12.2005

Роль лямблій в патології органів травлення у дітей

 

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ.

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

 

Рекомендовано для педіатрів, дитячих гастроентерологів, дитячих інфекціоністів.

Рекомендації  підготовлені співробітниками кафедри шпитальної і факультетської педіатрії Тернопільської державної медичної академії ім.. І.Я.Горбачевського чл.-кор. АМН України, д.м.н., проф. Сміяном І.С., к.м.н. Горішним І.М.

ТЕРНОПІЛЬ - 2003

 

Вступ. З часу відкриття першого детального опису Д.Ф.Лямблем простіших, названих згодом його іменем, минуло близько 150 років. Але і сьогодні питання про лямблії і спричинене ними захворювання лямбліоз залишається предметом дискусій для паразитологів та гастроентерологів, активну участь у цьому приймають і педіатри [1]. Основна причина дискусій - чи патогенні лямблії для людини? При обговоренні питання про роль лямблій в шлунково-кишковій патології на симпозіумі в інституті медичної паразитології і тропічної медицини імені Є.І.Марциновського прийшли до висновків: 1) лямблії не патогенні; 2) лямблії при певних умовах можуть затягувати основне захворювання; 3) лямблії патогенні і можуть викликати тяжке захворювання [2].

Вирішення цього питання має принциповий характер. У цьому випадку мова йде не про просте бажання пізнати істину, а про нагальну потребу формування лікарської тактики стосовно лямблій і лямбліозу, тактики, що зумовлює комплекс оптимальних протиепідемічних і лікувально-профілактичних міроприємств.

Відсутність, однак, єдиної думки про основне питання проблеми лямбліозу, не кажучи вже про інші аспекти (патогенез, клініка, лікування) інколи дезорієнтує практичних лікарів. З одного боку, переоцінка патогенного значення лямблій (приписування їм ролі у виникненні виразкового коліту, перніціозної анемії, тиреоідиту), з іншої - недооцінка. Останнє є небезпечне, оскільки приводить до пізньої терапії, сприяє збільшенню осіб, інфікованих лямбліями [1].

Лямбліоз (синоніми: giardiasis- англ., lambliasis -нім., giardiose - франц.) - це інвазивне протозойне захворювання дітей і дорослих, що протікає як у вигляді латентного паразитоносійства так і в маніфестних формах, переважно у вигляді дисфункцій кишечника.

В сучасних умовах існує проблема ефективного протилямбліозного лікування. На жаль, серед відомих протипаразитарних засобів немає тих, які були б ефективними у 100% випадків. Тому зараз ведеться активний пошук  нових протилямбліозних препаратів.

 На даний час, нами, на базі гастроентерологічного відділення Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні проводиться клінічна апробація лікування лямбліозу у дітей препаратом фірми "Мілі Хелскере Лім." Великобританія  Мератин (орнідазол).

Метою нашої роботи є розробка ефективної методики комплексної терапії лямбліозу.

Етіологія. Збудник - Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) - відноситься до простіших. Лямблії знайдені ще у 1681 році Левенгуком, а в 1859 році їх виявив у випорожненнях хворої дитини з кишковими розладами вчений Лямбль. Його іменем і назвали ці найпростіші організми. Для лямблій характерні дві стадії розвитку: вегетативна та стадія цист [3]. Вегетативна форма грушоподібна. Розміри тіла: в довжину 10-25 мкм, в ширину 8-12 мкм. На вентральному боці розташоване заглиблення (присмоктувальний диск), що служить для прикріплення паразита до клітин кишкового епітелію. Ротового отвору у лямблій немає. Харчування здійснюється ендоосмотично, тільки розчиненими харчовими речовинами. В забарвлених препаратах на світлому фоні присмоктувального диску чітко видно два симетрично розташованих овальних ядра, та чотири пари симетрично розташованих джгутиків.

Цисти лямблій овальної форми розмірами 10-14 мкм в довжину і 6-10 мкм в ширину. Вегетативні форми, що паразитують в тонкому кишківнику, спускаються у товстий і утворюють цисти, які виділяються з калом у зовнішнє середовище. Недозрілі цисти двоядерні, зрілі - чотирьохядерні. Оболонка цисти чітко виражена і більшою частиною відстає від протоплазми, що вирізняється від цист інших кишкових простіших.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є людина, хвора лямбліозом, або лямбліоносій [4, 5, 6]. До останнього часу вважали, що тільки людина є резервуаром інфекції. Зараз доведено, що лямблії можуть паразитувати в організмі собак, кішок, бобрів і, можливо, інших тварин [7].

Від хворої людини в зовнішнє середовище виділяється велика кількість цист лямблій: з 1г фекалій дитини може виділитись 214800 цист, з 1г фекалій дорослого - до 12 млн. цист. Цисти лямблій, виділяючись з випорожненнями хворих, можуть зберігати життєздатність у вологому середовищі до 66-70 днів, а у воді до 3 місяців [7], вони стійкі до хлору (при концентрації 1мг/л цисти гинуть лише через 72 год.). Шлях передачі - фекально-оральний. Через питну воду, брудні руки, немиті овочі та фрукти збудники потрапляють у ротову порожнину людини, викликаючи хворобу. Лямблії можуть передаватись і від людини людині ("з рук в руки"). Цей шлях інфікування особливо широко поширений в дитячих дошкільних закладах, де інвазивність лямбліями значно вища, ніж серед дорослих. Звертає на себе увагу той факт, що в усіх дітей, що мають звичку тримати пальці в роті, гризти нігті, олівці, ручки і т.д. в 100% випадків виявляють лямблії. Враховуючи стійкість цист лямблій до впливу зовнішнього середовища, особливо при порушенні гігієнічних заходів, є очевидною висока ступінь вірогідності зараження всіх членів сім'ї, дітей в дошкільних дитячих колективах.

Поширеність лямбліозу залежить від стану харчування, водопостачання і гігієнічно-санітарних навичок населення. Лямблії поширені у всіх країнах світу, зокрема у США - 7,4%, Норвегії - 3,3% [8], Росії - від 12-13% до 30-35%[37]. Рівень захворюваності коливається в межах 0,5-18% і помітно зростає. За даними ВООЗ, ураженість лямбліями дитячого населення планети, порівняно із дорослим, переважає у 6-8 раз, а середній відсоток лямбліозних інвазій серед дітей становить 60-80, а у дітей, що відвідують дитячі садочки - майже 100 відсотків. Лямблії називають "космополітами" за значну поширеність їх розповсюдження.

Згідно  з оцінкою наукової групи ВООЗ (1983) лямбліоз віднесений до числа паразитарних хвороб, що мають найбільше значення для суспільної охорони здоров'я. За даними R.Deкelbaum [9] інфікованість дітей лямбліями в різних групах населення коливається від 2% до 30%. В етіологічній структурі діарей у розвинутих країнах лямблії складають 3-7%, у країнах, що розвиваються - 5-8% [10]. Сміян і.С. [2] при обстеженні 3056 дітей із хронічною патологією печінки та жовчних шляхів у 934 (30,5%) в дуодентальному вмісті виявив лямблії. Отримані дані про високий рівень інфікованості лямбліями дітей Санкт-Петербурга. Обстеження 380 дітей та підлітків методом іФА з визначенням лямбліозних антигенів в калі дозволило уточнити поширеність інфікування (9,6% - діти дошкільного та молодшого шкільного віку, 15,7% - старшого шкільного віку) та відзначити тенденцію до зростання інфікованості з віком [11]. Захворюваність на лямбліоз дитячого населення Тернопільської області у 2001році становила 213,2 на 100тис.дитячого населення, у 2002 році - 285,0.

Аналіз сучасних даних про морфологію та біологію лямблій, епідеміологію лямбліоносійства та лямбліозу дозволяє виділити цілий ряд факторів, що сприяють переважному ураженню лямбліями саме дитячої частини населення [1].

I. Фактори, зумовлені  епідеміологією "лямбліоносійства" та лямбліозу:

1.      Тривале перебування у великих колективах [12];

2.      Відсутність або недостатній рівень санітарно-гігієнічних навиків [13], порушення санітарно-гігієнічних норм у дитячих дошкільних та шкільних закладах [14];

3.      Близький контакт із домашніми тваринами [5; 15];

4.      Можливо, відсутність протиінвазивного імунітету [16].

II. Фактори, обумовлені особливостями морфології та біології лямблій:

1.      Найбільша інтенсивність процесів мембранного травлення у дитячому віці [17];

2.      Оптимальний рівень рН і осмотичного тиску вмісту передньої частини тонкої кишки в молодих тварин [18];

3.      Переважно вуглеводний характер харчування дітей [15].

III. Неспецифічні фактори, обумовлені особливостями дитячого віку:

1.      Недосконалість нейрорегуляторних механізмів адаптації;

2.      Схильність до різноманітних алергічних реакцій;

3.      Підвищена ранимість шлунково-кишкового тракту.

 

Патогенез: Воротами інфекції є верхні відділи тонкої кишки. На даний час встановлено, що для розвитку лямбліозу достатньо проковтнути кілька (до 10 штук) цист. В організмі господаря вони розмножуються у великій кількості (на 1 см² слизової оболонки кишечника може знаходитися до 1 млн. і більше лямблій). інвазовані лямбліями особи можуть виділяти з випорожненнями до 18 млрд. цист протягом доби. Вегетативні форми можуть існувати тільки на поверхні слизової оболонки верхнього відділу тонкої кишки, механічно її блокують, порушуючи пристінкове травлення, змінюючи моторику. Можна спостерігати посилене розмноження бактерій та грибів. Це може привести до порушення функції жовчовивідних шляхів і підшлункової залози.

Клінічні прояви лямбліозу обумовлені погіршенням всмоктування, особливо жирів та вуглеводів. Знижується активність ферментів (лактази, ентеропептидази та ін.), знижується абсорбція вітаміну В12, порушується обмін вітаміну С. Це вказує, що речовини, які продукуються лямбліями безпосередньо чи побічно пошкоджують структуру мікроворсинок тонкої кишки. 

Патогенетичні зміни в організмі людини при лямбліозній інвазії можуть бути представлені наступним чином:

- травматизація лямбліями слизової кишок і жовчних шляхів [19];

- порушення в системі гуморального імунітету, що проявляється зниженням синтезу та функції основних класів імуноглобулінів, зокрема секреторного Ig A [20; 21];

- зміна клітинного біохімізму в тканинах пошкоджених ділянок органів травлення;

- зміна мікробного середовища кишечника;

- посилення ферментативної недостатності і порушення процесу метаболізму білків, жирів та вуглеводів;

- розвиток мальабсорбції;

- розвиток моторно-евакуаторних порушень в біліарній системі та кишечнику, формування стійких дискінезій [22; 23];

- виникнення і закріплення вісцеро-вісцеральних та вісцеро-кутанних патологічних зв'язків;

- накопичення продуктів дисметаболізму за рахунок субстанцій розпаду життєдіяльності простіших.

Необхідно підкреслити втягнення в патологічний процес при лямбліозі дванадцятипалої кишки, яка вважається "пультом керування" травного каналу. Так, за даними П.Л.Пайкова [1], серед 31 дітей, хворих на лямбліоз, у трьох за результатами дуоденобіопсії слизова оболонка була нормальною, у 13 - зміни мали функціональний характер, у 8 - виявлено дуоденіт без атрофії, у 7 - дуоденіт із помірною та вираженою атрофією.

Як показали дослідження, порушення регуляторної функції дванадцятипалої кишки, саме при лямбліозі у дітей, є однією з причин втягнення в патологічний процес суміжних органів - шлунка, жовчовивідної системи, підшлункової залози.

Морфологічний стан шлунка при цьому характеризується переважно дистрофічним характером структурних змін слизової оболонки. Відмічено переважання за частотою та глибиною патогістологічних змін антрального відділу, порівняно із тілом шлунка. Для функціональних змін шлунка характерно переважно підвищення кислото- і ферментоутворення.

Порушення діяльності підшлункової залози, якщо вони реєструються, носять характер диспанкреатизму.

Вивчаючи протягом 12 років клініку, етіологію та патогенез хронічних ангіохолециститів у 275 дітей, И.Н.Осипов [24] знайшов лямблії у 65% обстежених. Він вважав, що лямблії, які спочатку оселилися у дванадцятипалій кишці, викликають різке подразнення слизової, що веде до розвитку дуоденіту та дискінезії жовчовивідних шляхів (рефлекторно), а остання створює умови для розвитку запального процесу в жовчовивідній системі.

Поширеність у дитячому віці лямбліозу дає підставу говорити про їх умовнопатогенну роль, коли зміна фізико-хімічного складу жовчі й зниження ії бактерицидності створюють сприятливе середовище для розвитку лямблій. Проникаючи в жовчний міхур і жовчні протоки, лямблії своїми продуктами життєдіяльності й розпаду, механічним пошкодженням слизової посилюють прояви дискінезії, створюють умови для розвитку бактеріальної інфекції і виникнення запального процесу [26].

Безсимптомне   носійство лямблій у дітей може бути тільки тимчасовим [2].

Таким чином, на основі повідомлень в літературі [27] та власних даних можна говорити про безсумнівне патогенне значення лямблій в розвитку захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, що знайшло відображення у нашій класифікації хронічних запальних хвороб гепатобіліарної системи у дітей, доповнену згідно з новою класифікацією хронічних гепатитів (Лос-Анджелес, 1994) [28]:

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНИХ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

Тип:

1. Гепатохолецистохолангіт

2. Холецистохолангіт

3. Гепатит

 

Етіологія:

1. Після перенесеного вірусного гепатиту (В,С,Д,F чи неідентифікованого);

2. Бактеріальні;

3. Паразитарні;

4. Вторинні;

5. Токсичні (гепатити)

6. Фетальні (гепатити)

7. Реактивні (гепатити)

 

Перебіг:

1. Рецидивуючий

2. В'ялий

3. Латентний

 

Тяжкість:

1. Легка

2. Середньої тяжкості

3. Тяжка

 

Активність процесу:

1. Активна стадія (мінімальна, помірна, різко виражена)

2. Неактивна стадія (клініко-лабораторна ремісія)

 

Клініка. Лямбліоз може перебігати безсимптомно, субклінічно та в клінічно вираженій формі. За клінічним перебігом більшість дослідників виділяють гостру та хронічну форму лямбліозу. Встановлено, що гостра форма частіше зустрічається в немовлят та дітей раннього віку. Триває 5-7 днів. У окремих хворих лямбліоз може затягуватись на місяці та переходити у хронічну форму

Основними клінічними формами є кишкова та гепатобіліарна.

Кишкова форма характеризується явищами дуоденіту, або ентероколіту. Після інфікування лямбліями у дитини з'являється діарея з невисокою, гарячкою (або без неї), нудотою, зменшенням апетиту [7; 29]. На початку випорожнення можуть бути частими, до 10 разів на добу, водянистими, пінистими, пізніше - масними, смердючими, "плаваючими". Збільшується газоутворення, живіт здутий, збільшений, з'являються абдомінальні спазми, що супроводжуються переймистим болем. Біль в животі без чіткої локалізації, інколи настільки виражений, що може симулювати картину "гострого живота".

В значної частини дітей з'являються шкірні прояви інфекційно-алергічного генезу (токсикодермія) у вигляді значної дрібноплямистої рожевої висипки, яка зникає через 3-5 днів.

В результаті тривалої персистенції лямблій в організмі, особливо при зниженому імунітеті, формується синдром хронічної ендогенної інтоксикації та полі гіповітамінозу, що проявляється загальною слабкістю, втомлюваністю, субфебрильною температурою тіла, болем голови, блідістю шкірних покривів, "тінями" під очима, болем у гомілкових м'язах, тріщинами кайми губ, обкладеністю язика.

Гепатобіліарна форма лямбліозу дає клінічну картину холециститу, гепатохолециститу або холангіту, може стимулювати напади жовчекам'яної хвороби.

За даними А.Л.Ланда, В.К.Илинич [19] власне гепатобіліарна форма лямбліозу зустрічається в 14,4% випадків у формі дискінезій жовчовивідних шляхів, гострого і хронічного холециститу та хронічного холангіогепатиту. 

 

За нашими, та іншими даними [2; 29; 30] клінічними проявами порушень з сторони жовчовивідної системи при лямбліозі будуть симптоми хронічної ендогенної інтоксикації (слабкість, втомлюваність, головний біль, порушення сну, знижений апетит), диспепсичний синдром: нудота, періодична блювота, гіркота в роті, больовий синдром: періодичний біль в правому підребер'ї, епігастрії. При обстеженні хворої дитини виявляється стійка обкладеність язика, метеоризм, вурчання по ходу кишечника, болючість при пальпації в пілородуоденальній зоні, в мезо- і гіпогастрії, збільшення печінки, селезінки, позитивні симптоми Ортнера-Грекова, розширення внутрішкірних капілярів потилиці і верхньої частини спини, блідість носогубного трикутника.

Ми провели порівняльну оцінку клініки 3056 дітей з  хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів в залежності від етіології (після перенесеного гострого вірусного гепатиту; лямбліозної етіології; бактеріальної етіології) за суб'єктивною і об'єктивною патологічною симптоматикою [2]. Це дозволило згрупувати отримані скарги в три синдроми: 1) больовий; 2) диспепсичний; 3) інтоксикаційний.

Більшість дітей скаржилась на біль у правому підребер'ї, котрий виникав при фізичному навантаженні, після прийому жирної їжі однаково часто незалежно від причини захворювання. Але слід зауважити, що хоча  кількісна характеристика болю в правому підребер'ї рівномірна у всіх трьох групах, болі у дітей з виявленою лямбліозною інвазією, як правило, більш гострі і виражені.

Біль в епігастрії залежить не тільки від функціональних розладів шлунка, але і від збільшення лівої долі печінки, а інколи носить рефлекторний характер. Біль в епігастрії у дітей з захворюваннями лямбліозної і бактеріальної етіології відзначався частіше, ніж після перенесеного гострого вірусного гепатиту, що підтверджується статистичною достовірністю.

Диспепсичні прояви (знижений апетит, нудота, блювання, відрижка, гіркота в роті, закрепи, проноси) достатньо часто бувають у дітей при різній етіології захворювань. У дітей з хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів лямбліозної етіології скарги на нудоту та поганий апетит зустрічалися достовірно частіше, ніж у дітей після перенесеного вірусного гепатиту і дещо частіше, ніж у дітей із захворюваннями бактеріальної етіології.

інтоксикаційний синдром (біль голови, загальна слабкість, швидка втомлюваність, болі в кінцівках, субфебрильна температура) проявлявся рівномірно у всіх групах дітей. Але слід відзначити, що біль голови у дітей з хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів лямбліозної етіології має стійкий, нападоподібний характер, погано піддається лікуванню.

 До об'єктивних симптомів, характерних для хронічних захворювань печінки і жовчних шляхів ми відносимо: пальпаторну болючість у правому підребер'ї, в ділянці жовчного міхура, позитивний симптом Ортнера, збільшення розмірів печінки і селезінки, іктеричність, "зірочки", розширення внутрішкірних капілярів потилиці і верхньої частини спини [2].

Пальпаторна болючість в правому підребер'ї у дітей після перенесеного вірусного гепатиту зустрічалась частіше, ніж у дітей із захворюваннями бактеріальної етіології. Навпаки, пальпаторна болючість в епігастральній ділянці достовірно частіше визначалась у дітей із захворюваннями лямбліозної  і бактеріальної етіології, порівняно з дітьми після перенесеного вірусного гепатиту.

Вивчена роль лямбліозної інвазії у 98 дітей з хронічними гепатобіліарними та гастродуоденальними захворюваннями у віці від 3,5 до 14 років [31]. Патологічні прояви у хворих з хронічною гепатобіліарною та гастродуоденальною патологією та супутнім лямбліозом (1 група) порівнювали з клінічною симптоматикою і даними лабораторних досліджень у 167 дітей з аналогічними захворюваннями без супутнього лямбліозу (2 група).

Клінічні прояви обох груп порівняння були згруповані в три провідні синдроми: больовий, інтоксикаційний та диспепсичний.

 При порівнянні виявлено, що при лямбліозі всі три клінічні синдроми з'являються частіше  і більш виражені, порівняно з подібним контингентом хворих без інвазій лямбліями.

Серед різних форм лямбліозної інвазії особливе місце займає її безсимптомна форма (лямбліоносійство). Факт виділення лямблій без клінічних проявів часто використовувався в якості аргумента для оцінки цього стану, як здорового носійства найпростіших.

Однак, з  накопиченням даних про морфологію лямблій, епідеміологію, про морфологічні і функціональні зміни в шлунково-кишковому тракті, а також імунологічних зрушеннях в організмі при лямбліозі стає очевидною можливість патогенного впливу лямблій на організм людини і при їх безсимптомному носійстві [32].

Таким чином, на сьогоднішній день, лямбліозну етіологію захворювань жовчного міхура і жовчних шляхів визнають більшість клініцистів, як терапевти, так і педіатри. За останні десятиліття серед педіатрів ми не знайшли таких, які б заперечували етіологічне і патогенетичне значення лямблій в розвитку  хронічних захворювань печінки і жовчних шляхів і, відповідно, антипаразитарне лікування.

Діагностика. Лабораторна діагностика лямбліозу полягає у виділенні найпростіших з калу і дуоденального вмісту. Вегетативні форми лямблій виявляються в дуоденальному вмісті і значно рідше - в калі. При дослідженні дуоденального вмісту з ціллю виявлення лямблій необхідно дотримуватись таких правил:

1. Проводити дослідження зразу ж після отримання дуоденального вмісту, тому що поза людським організмом трофозоїти швидко лізуються.

2. Наявний препарат з дуоденального вмісту готувати з обов'язковим використанням згустків слизу, в яких є масивне нагромадження лямблій .

3. Дослідити не один, а кілька препаратів з різних порцій жовчі.

Згідно наших результатів мікроскопічного дослідження дуоденального вмісту, як правило, лямблії знаходили у всіх трьох порціях жовчі [2].

 

В педіатрії найбільш доступним методом виявлення лямблій є копроскопія в нативному мазку. Для спроби виявити вегетативні форми лямблій кал для дослідження необхідно брати цілком свіжим, зібраним в сухий, чистий посуд, так як домішки звичайної води, або сечі згубно діють на трофозоїти. З цієї ж причини хворому напередодні не рекомендується давати ліки, особливо в клізмі. Дослідження необхідно проводити згодом після дефекації, і, до направлення матеріалу в лабораторію він повинен зберігатися в теплому місці. Викладені міри застереження непотрібні при ідентифікації цистних форм лямблій. Г.М. Ткаченко [18] для діагностики лямбліозу запропонував метод об'ємного дослідження в камері Горяєва. За його даними діагностичні можливості камерного методу виявлення цист, порівняно з методом скопії мазка, значно більші. Для полегшення диференціювання цист рекомендують забарвлення нативного препарату розчином Люголя, забарвлення їх гематоксиліном за Гайденгайном. Перераховані методи сьогодні слід розглядати швидше як історію, ніж практику, в зв'язку з існуванням сучасних підходів до діагностики лямбліозу на основі імуноферментного аналізу, полімеразної ланцюгової реакції [11;33]. Незважаючи на це, необхідно визнати, що дослідження описані вище, в сучасних умовах вітчизняної медицини не втратили свого значення, але одноразове їх використання не завжди є успішним. Тому, коли педіатр запідозрює у хворої дитини лямбліозну інвазію, необхідно провести старанне дослідження фекалій до 10 раз і, по можливості, дуоденального вмісту до трьох раз з метою виявлення найпростіших [5].

При лабораторному обстеженні дітей з лямбліозом виявляються ознаки ураження жовчовивідної системи з явищами холестазу, підвищення рівня лужної фосфатази. Спостерігаються патологічні копрологічні синдроми, порушення метаболізму жовчних кислот з переважанням токсичних діоксихолевих жовчних кислот, порушення колоїдного стану жовчі.

В гемограмі периферійної крові у дітей частіше має місце нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілія, інколи підвищення ШОЕ [19; 30].

При фіброгастродуоденоскопії виявляються поверхневі, ерозивні, або субатрофічні зміни слизової оболонки дванадцятипалої кишки.

Порушення мікробної флори кишечника характеризується значним зниженням ( до 1 - 40 млн. в 1гр.) кишкової палички і зниженням, або повною відсутністю біфідум- і лактобактерій. У дітей раннього віку на цьому тлі виявляється умовно-патогенна флора: ентеробактерії, клебсієла, стафілококи.

Проведені нами дослідження переконливо підтверджують роль лямблій в патогенезі хронічних захворювань гепатобіліарної системи у дітей не тільки методом лабораторної діагностики, але й особливостями клінічного перебігу захворювань лямбліозної етіології і необхідності їх елімінаційної терапії. Оскільки діагноз гострого лямбліозу як у дітей так і у дорослих ставиться досить рідко, тому практичному лікарю, як правило, доводиться лікувати хворих з хронічним, багато років існуючим лямбліозом. За даними літератури [7;19] для лікування даної патології використовують багатоетапну терапію.

Лікування. Перший етап (підготовчий) направлений на усунення явищ холестазу і моторних змін верхнього відділу травного каналу, зменшення ендотоксикозу, підвищення захисних сил макроорганізму. Особливо показаний при гепатобіліарній формі лямбліозу. Тривалість етапу від двох до чотирьох тижнів в залежності від ступеня вираженості клінічних проявів. Дієта і режим харчування  мають бути направлені на створення умов, що погіршують розмноження лямблій. Вводять продукти, що є адсорбентами: каші, печені яблука, груші, овочі, рослинні масла.

Медикаментозна терапія повинна бути направлена на нормалізацію жовчовиділення і корекцію функціональних розладів верхнього відділу травного тракту. З цією метою рекомендуються жовчогінні препарати холекінетичної дії, дуоденальні дренажі (тюбажі, сліпі зондування). Вони сприяють зняттю спазму гладкої мускулатури жовчного міхура і жовчних ходів, усуненню застою жовчі і видаленню запальних елементів, покращенню обмінних процесів у печінці. Розроблені й впроваджені в дитячу практику тюбажі, які можуть використовуватися довгий час, не викликаючи побічних дій, нормалізують обмінні процеси, мають достатній жовчогінний ефект [2].

Методика дуоденального зондування така. Дитина  натще приймає певну кількість речовини (сорбіт в дозі 0,3-0,5 г/кг, ксиліт - 0,2-0,4 г/кг), розчиненої в 50-200 мл гарячої (40- 45 ºС) мало мінералізованої води, лягає на правий бік з гарячою грілкою на ділянці печінки на 30-90 хв, після чого легкі вправи і сніданок. З фруктових соків краще використовувати для тюбажів яблучний, з овочевих - чорної редьки з медом. Дітям дошкільного і молодшого шкільного віку з успіхом можна використовувати  тільки мінеральну воду малої мінералізації (Єсентуки 17, Лужанська № 2, Слов'янська). Для покращення кровообігу в печінці і нормалізації секреції жовчі необхідно призначити спазмолітики (но-шпа, галідор, папаверин) сроком  на 5-7 днів. З метою зменшення проявів ендотоксикозу застосовують ентеросорбенти - ентеросгель, смекта, поліфепан 7-14 днів. З фізіотерапевтичних процедур ефект може бути отриманий при призначенні озокеритових аплікацій на печінку, електрофорезу з MgSO4 .

Для лікування хронічних захворювань печінки і жовчних шляхів у дітей можна також використати гальваногрязевий тюбаж [2], який, крім звичайної процедури грязевого електрофорезу, включає в себе попередній прийом мінеральної води за 15-20 хв до прийому гальваногрязі. Таким чином, гальваногрязевий тюбаж поєднує в собі одночасно дію грязі,гальванізації і мінеральної води. При цьому також створюються умови для посиленого відтоку жовчі, як при загальновживаному тюбажі. З метою підвищення опірності організму таким хворим показане санаторно-курортне лікування.

  Однак, конкретний об'єм підготовчого етапу строго індивідуальний і залежить від характеру виявленої патології шлунково-кишкового тракту. Ефективність першого етапу визначається покращенням загального стану хворого, зменшенням, або зникненням гепатомегалії, проявів холестазу, ослаблення больового синдрому. ігнорування деякими лікарями підготовчого етапу до власне протипаразитарної терапії може привести до погіршення стану хворого і формуванню ускладнень.

Другий етап (власне протипаразитарне лікування). Використовують різноманітні препарати як синтетичного так і рослинного походження.

Акрихін - препарат акридинового ряду. Разова доза акрихіну 0,01 г на рік життя 3 рази в день, оптимальним вважається трьохкурсовий метод лікування. Тривалість кожного курсу в порядку їх послідовності (5-5-2 дні; 7-2-2 дні), інтервали між курсами тривають 7 днів.

Фуразолідон - похідний 5-нітрофуранів - володіє широким антимікробним спектром дії і антипротозойними властивостями. Б.С.Шенігсон [34], провівши лікування лямбліозу цим препаратом, виявив зникнення простіших в 100% випадків, Т.А. Габуния  [35] - в 90%, Е.Л.Тынянова [36] - 98%. Рекомендується 5-10 денне вживання фуразолідону в добовій дозі 10 мг/кг маси тіла в 3-4 прийоми, повторивши через тиждень повторний курс. При прийомі всередину фуразолідону інколи з'являється тошнота, блювота, алергічні реакції.

На сучасному етапі набули широкого використання препарати метронідазол і тінідазол. Метронідазол  володіє широким спектром дії по відношенню до простіших. Призначається при лямбліозі двома п'ятиденними циклами з інтервалом між ними в 5 днів. Добова доза для дітей 2-5 років - 0,25г., від 5 до 10 років - 0,375г., 10-15років - 0,5г., дається в три прийоми. Побічна дія препарату: нудота, блювота, головний біль, алергічна висипка, лейкопенія. Однак, ефективність метронідазолу поступається навіть фуразолідону [27].

Тінідазол - препарат з групи оксихінолінів, ефективний не тільки по відношенню до лямблій, але і трихомонад, амеб, збудників анаеробних інфекцій. Дітям призначається в дозі 50-60 мг/кг/добу в три прийоми протягом 3 днів [1], або однократний прийом в дозі 50 мг/кг/добу, але не більше 2г. [38]. Побічна дія: анорексія, тошнота, блювота, діарея, головний біль, кропивниця.

Ніфурател - володіє ефективним впливом на протозойні інфекції. При лямбліозі препарат використовується в дозі 15 мг/кг/добу 2 рази в день протягом 7-10 днів.

Тіліхінол має бактерицидну дію на більшість патогенних мікроорганізмів, грибів і простіших. Призначається в дозах: до 1 року - по1/2 капс., з 1 до 7рок. -1 капс., з 7 до 14рок.- 1-1,5 капс. три рази в день протягом 7-10 днів.

Відомо про розвиток резистентних форм лямбліозу до анти-паразитарних засобів (метронідазол, тінідазол, фуразолідон), про що свідчать дані літератури [19;27]. Виникнення стійких форм лямбліозу в теперішній час пояснюється формуванням асоціацій лямблій з деякими видами грибів, особливим станом паразитоценозу, в який можуть входити кишкова паличка, стафілокок, стрептокок, а також гельмінти.

В зв'язку з недостатньою клінічною ефективністю, наявністю побічних ефектів, тривалим прийомом протилямбліозних препаратів продовжується пошук і розробка нових засобів лікування цієї недуги.

Одним із сучасних засобів нового покоління в лікуванні лямбліозу є препарат Мератин (орнідазол). Його спектр протиінфекційної активності такий як і в метронидазолу, проте резистентність поки що не розвинулась. Механізм дії орнідазолу пов'язаний з порушенням структури ДНК у чутливих до нього мікроорганізмів. Орнідазол активний відносно Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia, а також деяких анаеробних бактерій, таких як Bacteroides та Clostridium spp., Fusobacterium spp. та анаеробних коків. Він добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, досягаючи максимальної концентрації в плазмі крові через три години після прийому. Біодоступність складає 90%. Період напіввиведення біля 13 год. Виводиться в основному у вигляді метаболітів, лише 4% дози - в незміненому стані. Випускається в таблетках по 0,5г. Призначається дітям в дозі з массою тіла до 35 кг - по 40 мг/кг/добу, понад 35 кг - 1,5 г/добу. Вказана доза приймається 1 раз в день, курс лікування триває 1 або  2 дні, в залежності від клініки.  Можлива побічна дія: головокружіння, головний біль, нудота. Протипоказаний хворим з захворюваннями центральної нервової системи. Доведено ефективність застосування орнідазолу у дітей з гастроінтестинальною патологією і супутнім лямбліозом  порівняно з традиційною протилямбліозною терапією (трихопол, тінідазол) [11].

На базі обласної дитячої лікарні нами проводиться  вивчення  клінічної ефективності препарату мератин у дітей з лямбліозом. В залежності від вибору протилямбліозного засобу хворі поділені на 2 підгрупи: перша (30 дітей) складають діти, яким в комплексну терапію включений препарат Мератин (орнідазол). Застосовуються наступні схеми лікування: дітям з масою тіла до 35 кг - доза  30 мг/кг/добу, понад 35 кг - 1,5 г/добу протягом 1 та 2 днів(в залежності від проявів хвороби) в вечірній час, після прийому їжі. Друга група (20 дітей) - отримують традиційні протилямбліозні препарати (фуразолідон, тінідазол). Всім хворим проводяться загально-клінічні обстеження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, УЗД внутрішніх органів). Ефективність протипротозойної терапії базується на результатах дослідження фекалій на цисти лямблій через 10 і 20 днів після проведеного лікування. Під час досліджень звертається увага на появу і характер побічної дії, гепатотоксичний вплив орнідазолу на організм дитини.

Попередні результати наших досліджень доводять високу ефективність препарату Мератин (орнідазол) в лікуванні лямбліозної інвазії у дітей.

 

Список літературних джерел.

1.      Пайков В.Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. - Санкт-Петербург, 1998. - 290 с.

2.      Смиян И.С. Комплексное лечение детей с хроническими заболеваниями печени и желчных путей в условиях курорта. - М.: Медицина,1973.- 192 с.

3.      Руководство по инфекционным болезням /Под. ред. Ю.В.Лобзина. - С.-Петербург, 2000. -932 с.

4.      Карапетян А.Е. Изучение биологии лямблий при помощи культурального метода исследования. Автореф. докт. дис. - Ростов-на-Дону, 1964.

5.      Декхан-Ходжаева Н.А. Лямблиоз. - Ташкент, 1970.

6.      Petersen N. Giardiasis (Lambliosis) //Scand. J. Gastroenterology. - 1972. V. 7, Suppl. 14.

7.      Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. - М.: "Издатель Макеев", 2000. - 295 с.

8.      Современное состояние и задачи санитарно-протозоологических исследований питьевой воды (обзор) /Н.А.Романенко, Г.Н. Новосильцев, Ю.А.Рахмашин и др. //Гигиена и санитария.- 1992.- № 2.- С.22-25.

9.      Deckelbaum R. Public Health and Problems of Giardia Lamblia infection //Presbyterian Hospital in the City of New York. Lecture. 1994, October.

10.  Gilman R.H., Brown K.N.,Visvesvara G.S. et al. Epidemiology and serology of Giardia lamblia in a developing country : Bangladesh // Trans. Roy. Soc. Trop. Med. And Hyg.- 1985.- Vol. 79, № 4.-P. 469 - 473.

11.  Распространенность, возрастная характеристика лямблиоза у детей и подростков Санкт-Петербурга и опыт противолямблиозной терапии орнидазолом /В.Л.Пайков, Н.В.Гончар, Т.Н.Микуева, М.И.Батырев //Орнидазол в лечении лямблиоза. - М.: Медиасфера, 1997. -15 с.

12.  Anderssen T., Forsell J., Sterner G. Outbreak of Giardiasis. Effect of a New Antiflagellate Drug Tinidazole //British Med. J. - 1972. - N 2. - P. 449-451.

13.  Падченко И.К. О факторах передачи цист лямблий и путях снижения лямблиоза в детских учреждениях //Проблемы паразитологии: М., 1963.

14.  Помочева Н.И. Распространение лямблий и эпидемиология лямблиоза в детских учреждениях г.Иркутска. Автореф. дис. канд. Л., 1973.

15.  Маслов М.С. Болезни печени и желчных путей у детей. Л., 1951.

16.  Соловьев М.М. Биология лямблий и взаимоотношения с организмом хозяина (обзор литературы) //Мед.паразитология, 1968. - № 6. - С.720-726.

17.  Уголев А.М. Физиология и патология пристеночного (контактного) пищеварения. Л., 1967.

18.  Ткаченко Г.М. Отношение хозяина и паразита при лямблиозе. Автореф. дис. докт. Л., 1968.

19.   Ланда А.Л., Илинич В.К. Патология внутренних органов больных лямблиозом и их лечение. - Л.: Медицина, 1973. - 239 с.

20.   Апостолов Б.Г., Пайков В. Л. Функционально-иммунологические показатели тонкой кишки при лямблиозной инвазии в детском возрасте //Педиатрия. - 1986. - № 11. - С. 36-38.

21.  Roberts-Thomson I.C., Anders R,F. Celllular and humoral immunity in giardiasis //Giardia and giardiasis: Biol. pathogenesis and epidemiol.- New York, London, 1984.- P. 185-200.

22.    Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. - Харьков: "Консум", 2000. - 527 с.

23.  Майданник В.Г. Педиатрия.- Харьков.: "Фолио", 2002.-1125 с.

24.  Осипов И.Н. К изучению клиники, этиологии и патогенеза хронических ангиохолециститов у детей //Труды Томского медицинского института, 1949.- С.299.

25.   Смышляева А.Ф. Заболевания желчного пузыря и желчных путей у детей. М., 1957.

26.    Сміян і.С. Педіатрія (цикл лекцій).-Тернопіль.: "Укрмедкнига", 1999.-С.594-622.

27.    Комаров Ф.И., Илинич В.К. Актуальные проблемы лямблиоза.- М., 1977.- 70с.

28.    Сміян і.С. Класифікація хронічних запальних хвороб гепатобіліарної системи у дітей.- Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2000.- № 4.- С.5-7.

29.   Авенирова А.И. Желудочно-кишечные заболевания протозойной этиологии // Руководство по желудочно-кишечным заболеваниям у детей / Под ред. Н.И.Нисевич.- М.: Медицина, 1969. - С.400 - 429.

30.   Верещагин И.А., Стародуб И.С., Скородумова Н.П. Некоторые показатели биохимических и иммунологических сдвигов у детей при лямблиозном ангиохолецистите // Охрана здоровья детей и подростков.- Вып.20.-Киев.: Здоров'я, 1989.- С.68-70.

31.  Роль лямблій в патології органів травлення у дітей /В.Ф.Лобода,      А.О.Луцук, А.Б.Кабакова та ін.//інфекційні хвороби.- 1997.- № 2.- С.28-30.

32.  Храмцов М.М. Лямблионосительство как патологический процесс:современные представления //Здравоохранение Белоруссии .-1988.- № 1.-С.67-69.

33.  Haralabidis S. Th. Immunodiagnosis of giardiasis by ELISA and studies on cross-reactivity between the anti-Giardia lamblia antibodies and some heterologous parasitic antigens and fractions // Ann.Trop.Med and Parasitol.- 1984.-Vol.78, № 3.- P.295-300.

34.  Шенигсон Б.С. Распространение лямблий среди населения Латвийской СССР и разработка нового метода химиотерапии лямблиоза нитрофуранами. Дисс.Рига, 1963.

35.   Габуния Т.А. Клинические наблюдения над изменениями в желчном пузыре и в желчных ходах при лямблиозе.// Сб. труд.науч.-исслед. ин-та мед.паразит. и троп. мед. им. Вирсаладзе. -1967.- № 7.- С.23.

36.   Тынянова Е.Л. Лечение лямблиоза фуразолидоном. //Матер. 8-го сьезда мед. работников Ярославск. обл.- Ярославль, 1967.- С.121.

37.   Шабалов Н.П. Детские болезни.-С-Петербург.: "Питер", 2000.-С.500-502.

38.  Зиганшина Н.Х., Фузайлов Ю.М. Эффективность и переносимость тридазола при лечении лямблиоза // Медицинская паразитология и паразитарные болезни.- 1991.- № 3.- .58.

Сміян І.С., Горішний І.М.
Повернутися до списку статей

Спеціалістам
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
шкіра
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
загальні питання
фармакотерапія
фітотерапія
гомеопатія
усі права захищено, при використанні материалів посилання на сайт обов'язково