на главнуюнаписать письмо
Довідники
препарати наших спонсорів





Вхід администратора:
Логін:
Пароль:
Забули пароль?
27.03.2006

Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Раздел 4.3. Системная фармакотерапия

Научно-практическая программа. Москва – 2004.

Союз педиатров России

Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка


Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей:
диагностика, лечение и профилактика» создана при участии компаний Шеринг-Плау, Фризленд Ньютришн, Лаборатория Биодерма и Пьер Фабр Дермокосметика

(материал предоставлен Представительством Лаборатория Пьер Фабр Дермокосметика в Украине – ООО «Марко Фарм»)

Содержание

4.3.  Системная фармакотерапия 

4.3.1.  Антигистаминные препараты 

4.3.2.  Препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения 

4.3.3.  Витаминотерапия   


4.3.1. Антигистаминные препараты
Среди средств системного действия особое место в терапии АД принадлежит антигистаминным препаратам. Наряду с очевидным патогенетическим обоснованием их применения при АД накоплен огромный опыт их использования при данном заболевании. Так, во всем мире антигистаминные препараты – наиболее часто используемые лекарственные средства для лечения больных АД. Они являются стандартной терапией при АД и рекомендуются во многих протоколах лечения. Современные рекомендации по использованию антигистаминных средств при АД сводятся к следующим общим положениям:

• антигистаминные препараты помогают уменьшить зуд;

• целесообразно введение этих препаратов в схему лечения АД как у детей, так и у взрослых;

• использование антигистаминных препаратов не только в периоде обострения, но и после того, когда воспаление ликвидировано, помогает ускорить процесс выздоровления.

Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (2003) предлагает классифицировать существующие антигистаминные средства на препараты старого и нового поколения (взамен широко используемых терминов «препараты 1-го, 2-го, 3-го поколения»).

Антигистаминные препараты 1-го («старого») поколения (табл. 13), несмотря на развитие ряда побочных эффектов, до сих пор применяются в терапии детей, страдающих АД. Один из таких побочных эффектов – это седативное действие.

На практике, из-за того, что зуд у большинства пациентов усиливается в ночное время, эти препараты часто назначают в вечернее время, на ночь. Вместе с тем было установлено, что даже однократный прием седативных Н1-блокаторов вечером влияет на работоспособность, скорость реакции, способность к обучению в течение последующего дня, что является недопустимым для большинства людей, ведущих активный образ жизни, в частности школьников.

Вторым недостатком препаратов этой группы является постепенное снижение их терапевтической активности.

В-третьих, эти медикаменты также нередко вызывают слабость, усталость, сухость во рту, несколько реже – мышечную дистонию, задержку мочеиспускания, запор. Иногда, чаще у детей раннего возраста, наблюдается парадоксальный стимулирующий побочный эффект применения антигистаминных препаратов 1-го поколения: бессонница, гиперрефлексия, повышенная возбудимость, головная боль, тремор. Таким образом, несмотря на то что тяжелые последствия применения препаратов 1-го поколения встречаются редко, можно сделать вывод, что они обладают слишком большим количеством побочных эффектов для препаратов с неоднозначной эффективностью, применяемых для лечения заболевания, не представляющего угрозы жизни, каким является АД.

Действительно, в мировой практике антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, применяются относительно редко (не более чем в 5–10% случаев от всех назначений антигистаминных препаратов). Комбинация неседативного антигистаминного препарата (прием утром) и седативного (прием на ночь) является достаточно спорной. Возраст, начиная с которого тот или иной препарат 1-го поколения может применяться у детей, представлен в табл. 14.

Таблица 13. Антигистаминные препараты 1-го («старого») поколения (формы для приема внутрь)

 

Название препарата

 

Форма выпуска

Дозы и кратность приема

торговое

генерическое

 

 

 

(химическое)

 

 

Диазолин

мебгидролин

драже* 0,05 и 0,1 г

от 2 до 5 лет – 50–100 мг/сут

 

 

 

от 5 до 10 лет по 100 мг/сут

 

 

 

кратность приема – 2 раза/сут

Перитол

ципрогептадин

табл. 0,004 г

от 6 мес до 2 лет (по особым показаниям!) – 0,4 мг/кг/сут

 

 

сироп (1 мл = 0,4 мг)

от 2 до 6 лет – 6 мг/сут

 

 

 

от 6 до 14 лет – до 12 мг/сут

 

 

 

кратность приема – 3 раза/сут

Супрастин

хлоропирамин

табл. 0,025 г

от 1 мес. до 1 года – по 1/4 табл.,

 

 

 

от 1 до 6 лет – по 1/3 табл.

 

 

 

от 6 до 14 лет – по 1/2 табл.

 

 

 

кратность приема – 2–3 раза/сут

Тавегил

клемастин

табл. 0,001 г,

от 1 до 3 лет – по 2–2,5 мл сиропа

 

 

сироп (5 мл = 0,0005 г)

от 3 до 6 лет – по 5 мл сиропа или 1/2 табл.

 

 

 

от 6 до 12 лет – по 0,5–1 табл.

 

 

 

старше 12 лет – по 1 табл. (10 мл сиропа)

 

 

 

кратность приема – 2 раза/сут

Фенистил

Диметинден малеат

капли для приема внутрь

от 1 мес до 1 года – по 3–10 капель

 

 

(1 мл = 20 капель = 1 мг)

от 1 года до 3 лет – по 10–15 капель

 

 

капсулы 0,004 г

от 3 до 12 лет – по 15–20 капель

 

 

 

кратность приема капель – 3 раза/сут

 

 

 

старше 12 лет – 1 капсула 1 раз/сут

Фенкарол

хифенадин

табл. 0,01, 0,025 и 0,5 г

от 1 года до 3 лет – по 5 мг

 

 

 

от 3 до 7 лет – по 10 мг

 

 

 

от 7 до 12 лет – по 10-15 мг

 

 

 

от 12 лет и старше – по 25 мг

 

 

 

кратность приема – 2–3 раза/сут

Задитен, Кетоф,

кетотифен

табл. 0,001 г

от 1 года до 3 лет – по 0,0005 г

Астафен и др.

 

сироп (1 мл = 0,0002 г)

старше 3 лет – по 0,001 г

кратность приема – 2 раза/сут

Примечания: *драже делить нельзя из-за неравномерного распределения в нем действующего вещества.
Пипольфен из-за выраженного нейролептического действия в качестве антигистаминного препарата у детей не используется.

 

При использовании антигистаминных препаратов 1-го поколения следует учитывать развитие привыкания (см. выше), в связи с чем при необходимости их длительного при-менения рекомендуется смена препарата через каждые 10–14 дней. Важным для клинической практики является наличие инъекционных лекарственных форм Тавегила, Димедрола, Супрастина, которые можно использовать для облегчения зуда у больных с острым, тяжелым течением атопического дерматита.

Отечественные Н1-блокаторы 1-го поколения (Фенкарол, Диазолин), разработанные в лаборатории академика РАМН, проф. М.Д.Машковского, обладают низкой липофильностью, что обусловливает их меньшее проникновение через гематоэнцефалический барьер. Они обладают умеренным седативным действием, однако их эффективность как антигистаминных средств невысока.

Задитен (Кетотифен) имеет ряд отличий от Н1-блокаторов 1-го поколения; эти отличия позволяют называть его полифункциональным препаратом или, как это было принято ранее, «мембраностабилизирующим» средством. Кетотифен нецелесообразно использовать в острой ситуации, так как его эффект проявляется только через 1–2 мес. от начала приема. Поэтому Кетотифен более предназначен для профилактического применения, тем более что одним из его свойств, принципиально отличающих Кетотифен от антигистаминных препаратов 1-го поколения, является отсутствие или минимальные проявления привыкания даже при многомесячном применении препарата. У Кетотифена выявлена способность тормозить активацию клеток-мишеней (тучных клеток, эозинофилов), что свойственно современным антигистаминным препаратам. Однако следует помнить, что кетотифен имеет выраженные седативные свойства.

В настоящее время в терапии АД широко используются антигистаминные препараты 2-го и 3-го поколений, лишенные седативного эффекта (табл. 15).

 

Таблица 14. Возраст детей, с которого разрешены к использованию различные антигистаминные препараты 1-го поколения

 

Торговое название

Наличие седативного эффекта

 

Возраст

Супрастин

+

с 1 мес

Фенистил

+

с 1 мес

Кетотифен

+

с 1 мес

Диазолин

±/–

с 2 лет

Фенкарол

±/–

с 6 мес

Тавегил

+

с 1 года

 

Таблица 15. Антигистаминные препараты 2-го и 3-го поколений («нового» поколения)

 

Название препарата

 

Форма выпуска

Дозы и кратность приема

торговое

генерическое

 

 

 

(химическое)

 

 

Кларитин

лоратадин

табл. 0,01 г;

сироп (5 мл = 0,005 г)

от 2 лет и при массе тела до 30 кг – по 5 мг, при массе тела больше 30 кг – по 10 мг

1 раз/сут

Зиртек

цетиризин

табл. 0,01 г;

капли (1 мл = 20 капель = 0,01 г)

от 1 до 2 лет – по 5 капель 2 раза/сут

от 2 до 6 лет – по 5 капель 2 раза/сут

или по 10 капель 1 раз/сут

старше 6 лет – по 10 мг (1 табл. или 20 капель) 1 раз/сут

Телфаст

фексофенадин

табл. 0,030 г; 0,120 г; 0,180 г

от 6 до 12 лет – по 30 мг 2 раза/сут

старше 12 лет – по 120 или 180 мг 1 раз/сут

Эриус

дезлоратадин

табл. 0,005 г

от 2 до 5 лет – по 2,5 мл сиропа в сут

 

 

сироп (1 мл = 0,005 г)

от 6 до 11 лет – по 5 мл сиропа в сут

 

 

 

старше 12 лет – по 5 мг в сут (1 табл. или 10 мл сиропа)

 

Неседативные антигистаминные препараты группы терфенадина (торговые названия – Теридин, Трексил и др.) из-за высокой вероятности кардиотоксического эффекта в настоящее время сняты с производства и продажи в большинстве стран мира (в России – с 2002 г.). Препараты группы астемизола (торговые названия – Гисманал, Астемисан, Гисталонг и др.) из-за вероятности кардиотоксического эффекта следует применять, строго соблюдая инструкцию (не сочетать с макролидными антибиотиками, кетоконазолом и др. препаратами).

Основные характеристики антигистаминных препаратов нового поколения:

1. Практически отсутствует седативный и снотворный эффекты за счет их липофобности и плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер.

2. Оказывают селективное действие, вызывая только блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и не вызывая блокаду других типов рецепторов.

3. Продолжительность действия – до 24 ч, поэтому большинство этих препаратов назначается 1 раз в сутки.

4. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (до 6 мес.).

5. У большинства антигистаминных препаратов остаточное действие может продолжаться в течение 1 недели после их отмены (это обстоятельство необходимо учитывать при проведении аллергообследования).

6. Обладают не только антигистаминным действием, но и комплексными противо­аллерги­ческими и противовоспалительными свойствами.

Существенным отличием антигистаминных препаратов «нового» поколения является наличие у них не только Н1-блокирующего действия, но и противоаллергического, и противовоспалительного эффектов. Так, было доказано, что лоратадин (Кларитин) подавляет высвобождение гистамина, лейкотриена С4 и простагландина В2 тучными клетками и базофилами. Более того, противовоспали­тельный эффект этого препарата связывают с его способностью подавлять продукцию супероксидных анионов и хемотаксис эозинофилов. Вероятно, этими свойствами лоратадина можно объяснить его способность подавлять зуд не в меньшей степени, чем у гидроксизина (Атаракса), препарата старого поколения с выраженным противозудным эффектом.

Сходный умеренный противовоспалительный эффект, наряду с антигистаминным действием, зафиксирован также и у цетиризина (Зиртека, Цетрина). При проведении многоцентровых, плацебо-контролируемых исследований двойным слепым методом было установлено, что применение цетиризина уменьшало выраженность зуда и других симптомов воспаления кожи у больных АД. Противовоспалительное действие цетиризина большинство исследователей связывают с его способностью тормозить активацию и миграцию эозинофилов в очаг кожного воспаления. Об этом свидетельствуют факты уменьшения числа эозинофилов в крови при улучшении состояния кожи больных АД на фоне использования цетиризина.

Определенную надежду в повышении эффективности лечения больных АД подает применение таких антигистаминных перпаратов, как дезлоратадин (Эриус) и фексофенадин (Телфаст, Фексадин). Эту группу препаратов характеризуют более высокая противовоспалительная и антигистаминная активность и практически полное отсутствие побочных эффектов, связанных с воздействием на нервную и сердечно-сосудистую системы. Однозначно установлена противозудная эффективность этих препаратов при аллергическом риноконъюнктивите и крапивнице, получены первые данные об их эффективности при АД. Несмотря на отсутствие в настоящее время официальных показаний к применению этих средств при АД, они имеют большую перспективу для лечения данного заболевания.

В этой связи особого внимания заслуживает Эриус (дезлоратадин). Этот активный метаболит лоратадина имеет самый длительный среди всех Н1-блокаторов период полувыведения (27 ч), что позволяет однократно принимать препарат в течение суток. Важно, что при этом к концу суток концентрация Эриуса в крови сохраняется на терапевтическом уровне, в то время как для большинства современных антигистаминных препаратов эффективность к моменту приема следующей дозы снижается. Следует также отметить, что его эффективная концентрация в крови отмечается уже через 30 мин после приема препарата, что характеризует быстроту наступления эффекта. Эриус оказывает не только выраженное антигистаминное действие, но и мощное противовоспалительное, и противоаллергическое. Было доказано, что противовоспалительный эффект дезлоратадина связан с его способностью тормозить синтез целого ряда цитокинов Th2-иммунного ответа, хемокинов, экспрессию молекул адгезии, а антиаллергическое действие обусловлено угнетением функций медиаторов тучных клеток. Таким образом, Эриус активно тормозит как раннюю, так и позднюю фазы аллергической реакции, что обозначает патогенетическую обоснованность его применения не только в острой, но и хронической фазах АД. К важным особенностям Эриуса относится то, что его биодоступность не изменяется при употреблении пациентом фруктовых соков, жирной и соленой пищи, антацидных препаратов; не описаны нежелательные взаимодействия с другими фармакологическими препаратами, а уровень побочных эффектов сравним с плацебо.

Таким образом, при использовании антигистаминных препаратов у детей, страдающих АД, следует придерживаться следующих правил:

1. Антигистаминные препараты седативной группы в виде лекарственных форм для парентерального введения используют в остром периоде АД для уменьшения зуда у больных с острым тяжелым течением заболевания.

2. Для базисной и противорецидивной терапии предпочтительны антигистаминные препараты «нового» поколения.

3. При необходимости длительного приема используют только антигистаминные препараты нового поколения.

4. У детей в возрасте до 1 года разрешены к использованию только антигистаминные препараты 1-го поколения. Н1-блокаторы «нового» поколения применяются у детей старше 1 года (см. табл. 16).

5. Комбининация антигистаминных препаратов «старого» и «нового» поколений, особенно в период обострения заболевания, является дискутабельной. При такой схеме лечения антигистаминные препараты «нового» поколения назначаются в полной суточной дозе в утренние часы (длительность действия 24 ч), а антигистаминные препараты 1-го поколения назначаются перед сном в половинной суточной дозе (их длительность действия составляет 6–8 ч, т.е. они обеспечивают эффект в течение ночи). После уменьшения интенсивности обострения целесообразно продолжить длительный прием антигистаминных препаратов «нового» поколения.

6. Длительный прием антигистаминных препаратов «нового» поколения при АД оказывает протективный эффект в отношении формирования респираторной аллергии, в том числе бронхиальной астмы. Длительность курсового приема не ограничена временем (определяется врачом в каждом конкретном случае). Противоспалительные эффекты этих лекарственных средств наиболее отчетливо проявляются при лечении в течение 1 месяца и более.

Таблица 16. Возраст детей, с которого разрешены к использованию различные антигистаминные препараты «нового» поколения

Химическое соединение

Торговое название

Возраст

Лоратадин*

Кларитин, эролин и др.

с 2 лет

Цетиризин**

Зиртек, Цетрин и др.

с 1 года

Эбастин*

Кестин

с 12 лет

Фексофенадин**

Телфаст, Фексадин

с 6 лет

Дезлоратадин**

Эриус

с 2 лет

Примечании: *пролекарство, ** активный метаболит

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.3.2. Препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения

Для АД характерны множественные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые не только поддерживают аллергический воспалительный процесс в коже, но и могут являться его причиной. Более серьезная патология ЖКТ у детей с АД выявляется, в первую очередь, при тяжелом течении кожного процесса. Однако первые симптомы поражения ЖКТ могут развиваться параллельно АД, даже при легком его течении. Поэтому необходимо своевременное комплексное обследование ЖКТ у детей с АД и рациональная коррекция выявленных нарушений. Как было указано выше, те или иные варианты поражения ЖКТ имеют место у 100% больных АД, однако в практической работе врачам не всегда удается выявить такую частоту патологии ЖКТ, что связано с уровнем проведенного обследования, диагностических возможностей медицинского учреждения.

Основными задачами терапии выявленных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта у детей с АД являются:

1. Улучшение процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов;

2. Нормализация микробного пейзажа кишечника;

3. Коррекция функциональных нарушений.

 

Улучшение процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов

Учитывая наличие у детей с АД нарушения экзокринной функции поджелудочной железы, нарушения простеночного пищеварения (в частности лактазной недостаточности), необходимо использование рациональной заместительной терапии ферментативными препаратами. У детей до года

можно использовать абомин, после года ферментативные препараты, не содержащие желчь и гемицеллюлозу, устойчивые к кислой среде желудочного сока, в частности выпускаемые в виде микрокапсул: Панзинорм форте, Креон, Панцитрат, Лекреаза и др.

Нормализация микробного пейзажа кишечника

При наличии клинических и микробиологических данных обследования восстановление нормальной микрофлоры кишечника является необходимым компонентом комплексной терапии АД. Условно-патогенные микроорганизмы и продукты их обмена при дисбактериозе кишечника у больных АД повышают проницаемость слизистой оболочки, вызывают усиление высвобождения медиаторов аллергии, усугубляя течение АД. Эти же механизмы вызывают обострение кожного процесса после перенесенной острой кишечной инфекции, при инвазиях гельминтов и простейших. Следует подчеркнуть, что в настоящее время имеются данные контролируемых исследований (плацебо-контролируемые, двойные слепые, рандомизированные, многоцентровые), доказывающие эффективность профилактического применения бактериальной заместительной терапии у детей с первых месяцев жизни для уменьшения риска развития аллергических заболеваний (в первую очередь – пищевой аллергии и АД).

Коррекция дисбиоза кишечника проводится по трем направлениям:

• селективное подавление роста условно-патогенных микроорганизмов;

• «заселение» кишечника нормальной флорой с помощью пробиотиков;

• стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника.

Подавление роста микроорганизмов проводится бактериофагами, обладающими высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям: стафилококковый бактериофаг, колипротейный, бактериофаг клебсиелл поливалентный и др. Избирательность фагов выше, чем у антибиотиков. Может быть использован Энтерол – препарат на основе лиофилизированных лечебных дрожжей, обладающий противомикробным действием.

Для «заселения» кишечника используют бактерийные препараты, содержащие лиофильно высушенные штаммы бифидо-и лактобактерий (Бифидумбактерин-форте, Бификол, Линекс, Бифиформ и др.). Монокомпонентные бифидо- и лактосодержащие пробиотики малоэффективны. Бактерии в лиофилизированных препаратах находятся в состоянии анабиоза и для их активации необходимо длительное время. Перспективным направлением является применение нового поколения пробиотиков, содержащих живые бактерии, способные прижиться в кишечнике за короткое время.

Для стимуляции нормальной флоры кишечника используют Хилак форте, Лизоцим, Нормазе и др. Хилак форте эффективен в качестве пребиотика на любом этапе коррекции.

Восстановление нормальной микрофлоры можно добиться с помощью кисломолочных продуктов (ацидофилин, бифидок, бифилайф, биокефир) при условии их индивидуальной переносимости.

 

4.3.3. Витаминотерапия

Среди витаминных препаратов, используемых в терапии АД, наиболее безопасными, с точки зрения развития побочных, в первую очередь аллергических эффектов, являются витамин В6 (пиридоксин), В5 (пантотенат кальция) и β-каротин. Все остальные препараты и особенно поливитамины, способны вызвать обострение заболевания и развитие побочных эффектов.

Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) синтезируется и собственной микрофлорой кишечника. Он входит в состав ферментов, участвующих в обмене аминокислот, играет важную роль в обмене гистамина. Более быстрое действие оказывает пиридоксальфосфат – коферментная форма витамина В6. Препарат показан в период обострения АД в суточной дозе 400–800 мг, пиридоксальфосфата 200–600 мг. Курс лечения продолжается 4–6 недель.

Витамин В5 (пантотенат кальция) содержится в значительных количествах в коре надпочечников и стимулирует образование кортикостероидов. Терапевтическое действие витамина В5 связано с восстановлением функционального состояния коры надпочечников и ускорением репарации кожного процесса. В организме витамин В5 вырабатывается кишечной палочной. Поскольку в период обострения АД всегда страдают функции ЖКТ, нарушается состав микрофлоры и, следовательно, уменьшается выработка витамина В5, то требуется длительное (4–6 недель) применение витамина В5 в дозе 200–400 мг в сутки.

Таблица 17. Последовательность применения лекарственных форм при атопическом дерматите

 

Характер воспалительного процесса

Лекарственная форма

Острое воспаление с мокнутием

Примочки

Аэрозоли

Влажно-высыхающие повязки

Лосьоны

Растворы

Острое воспаление без мокнутия

Водные болтушки

Кремы

Липосомальные кремы

Пасты

Аэрозоли

Подострое воспаление

Кремы

Липосомальные кремы

Пасты

Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенификация в очагах

 

Мази

Согревающие компрессы

и мази с кератолитическими

средствами

Ремиссия, скрытое течение

Кремы с добавлением

увлажняющих средств

Липосомальные кремы

Лосьоны

 

Жирорастворимый витамин А (ретинол) используется короткими курсами (10–20 дней). Перспективным является использование провитаминов, к которым относится β-каротин.

Следует помнить, что ребенок, страдающий АД, имеет повышенную чувствительность ко многим факторам окружающей среды. В связи с этим выбор фармакологических препаратов должен быть крайне осторожным и взвешенным. Особенно это касается таких широко рекламируемых лекарственных средств, как биологически активные добавки, фитопрепараты, витаминоминеральные комплексы, которые могут привести у ребенка с аллергическим заболеванием к серьезным последствиям.

 

Повернутися до списку статей

Спеціалістам
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
шкіра
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
загальні питання
фармакотерапія
фітотерапія
гомеопатія
усі права захищено, при використанні материалів посилання на сайт обов'язково