на главнуюнаписать письмо
Довідники
препарати наших спонсорів





Вхід администратора:
Логін:
Пароль:
Забули пароль?
19.11.2005

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: Проблемы и решения (руководство для врачей, 3-е издание). Часть IV: коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Заключение. Литература

Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е.

 

Москва, 2004

(Материал предоставлен Представительством Солвей Фармацеутикалз Гмбх в Украине)

 

Часть первая: введение.

Часть вторая: основные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Часть третья: диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

 

IV. КОРРЕКЦИЯ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

Лечение панкреатической недостаточности, прежде всего, направлено на ликвидацию нарушений расщепления жиров, белков и углеводов и включает назначение специальной высококалорийной диеты и заместительную терапию ферментами. Используя эти принципы, можно уменьшить проявления мальдигестии и мальабсорбции, так как панкреатические энзимы играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении, благодаря наличию в них ферментов, расщепляющих основные группы пищевых веществ. От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нутриентов, зависит их дальнейшее расщепление, всасывание и транспорт уже всосавшихся веществ. Наиболее трудной задачей является ликвидация стеатореи.

Многие традиционно используемые педиатрами ферментные препараты обладают значительными технологическими и фармакологическими недостатками, а также низкой активностью в 12-перстной кишке.

Как же выбрать ферментный препарат для лечения конкретного ребенка? Назначая тот или иной препарат, врач, прежде всего, должен знать его состав и иметь сведения об активности его компонентов. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов. Есть лекарственные формы в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул.

 

Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей должны (Gracham D.Y., 1980; Яковенко Э.П., 1998; Златкина А.Р., 1996 в модификации):

                        - иметь в своем составе липазу, расщепляющую липиды и обеспечивающую тепловой баланс организма;

                        - быть устойчивыми к соляной кислоте (панкреатическая липаза неустойчива в кислой среде; для предупреждения инактивации липазы в кислой среде желудка панкреатин следует принимать в "кислотоустойчивой" (энтеросолюбильной) оболочке);

                        - быстро и гомогенно смешиваться с химусом и транспортироваться в 12-перстную кишку (процесс расщепления липидов осуществляется в 12-перстной кишке; длительность этого процесса около 1-1,5 часов; необходимо, чтобы липаза высвобождалась вовремя);

                        - иметь микросферическую форму в диаметре не более 2 мм, обеспечивающую большую поверхность соприкосновения с химусом. Это способствует одновременному поступлению препарата в 12-перстную кишку и быстрому высвобождению липазы в кишечнике;

                        - обладать максимумом действия при рН 5-7;

                        - иметь хорошую переносимость;

                        - не иметь токсичности.

 

Большинство "традиционных" ферментных препаратов имеют диаметр 5 мм и более в кишечнорастворимых оболочках, защищающих их от разрушения соляной кислотой. Эти препараты практически невозможно назначить детям до 3-летнего возраста, когда ребенок не в состоянии проглотить таблетку целиком. Нарушение же целостности кислотоустойчивой оболочки этих препаратов приводит к значительному снижению эффективности терапии. Кроме того, прием лекарственной формы (таблетки, драже), имеющей диаметр больше 5 мм, способствует задержке препарата в желудке (Яковенко Э.П., 1998).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ:

 

                        1. Препараты, содержащие панкреатин.

                        2. Препараты, содержащие панкреатин и желчегонное средство.

                        3. Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи,

                            гемицеллюлазу.

                        4. Препараты, содержащие панкреатин и экстракт рисового грибка.

                        5. Комбинированные ферменты.

 

1. Ферменты, содержащие панкреатин

Эти ферменты содержат липазу, амилазу, протеазы. Сырьем для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота.

Панкреатические энзимы содержат:

- липазу (вызывает гидролиз жира в тонкой кишке - активность липазы за связкой Трейца менее 8% от исходного уровня. Ввиду того что липазе отводится центральная роль в процессе пищеварения, она принята за "стандарт фермента");

- амилазу (вызывает расщепление внеклеточных полисахаридов, крахмала и гликогена и не влияет на гидролиз растительной клетчатки);

- протеазы (трипсин):

 

                        *    обладают протеолитической активностью;

                        * инактивируют холецистокинин-релизинг фактор, что приводит к снижению холецистокинина в крови и панкреатической секреции (работа по принципу "обратной связи").

                         

NB! Препараты на основе панкреатина не влияют на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, но могут снижать панкреатическую секрецию

(Reber p., Buchler M., 1997).

 

Панкреатические ферменты способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов поджелудочной железы, до сих пор не всегда возможно обеспечить адекватную заместительную терапию ферментами у больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности (Graham D.Y.,1980). Серьезной проблемой остается неустойчивость многих ферментов в кислой среде (Loser C., Folsch U.R., 1991).

В настоящее время существующие препараты можно условно разделить на две группы: "обычные" и микрогранулированные.

"Микрогранулированные панкреатические энзимы"

Эти препараты выпускаются в виде желатиновых капсул, в которых размещены кислотоустойчивые микросферы или микротаблетки.

 

Преимущества микросферической формы панкреатических ферментов:

 равномерное распределение с пищей;

                         быстрое и гомогенное смешивание с химусом (в отличие от таблетированных препаратов);

                         синхронное попадание с пищевым комком в тонкую кишку;

                         при рН>6,0 в течение 30 минут высвобождается 97% ферментов;

                         высокая интестинальная биодоступность препарата (100%).

Микросферические препараты высвобождают содержимое только при рН>5. Представителями панкреатических ферментов нового поколения являются препараты КРЕОН 10000 и КРЕОН 25000 (фирма Solvay Pharma). Препараты содержат стандартизированный панкреатин, получаемый из поджелудочной железы свиней. Высокоактивная моновидовая комбинация ферментов в препаратах по своей активности практически идентична ферментам, синтезируемым поджелудочной железой человека (Berndt W., 1970). Креон выпускается в современной лекарственной форме: желатиновая капсула содержит минимикросферы, которые покрыты энтеросолюбильной (рН-чувствительной) оболочкой, обеспечивающей:

 защиту ферментов от разрушения под воздействием соляной кислоты желудка;

 быстрое высвобождение ферментов при рН>5 (в 12-перстной кишке).

 

При попадании в 12-перстную кишку в течение 30 минут происходит высвобождение 100% ферментов. Количество минимикросфер/микротаблеток в капсуле представлено в таблице 10.

Таблица 8

Состав "обычных" панкреатических ферментов:

 

Название препарата

Липаза

Амилаза

Протеаза

Панкреатин

4300 ЕД

3500 ЕД

200 ЕД

Мезим-форте

3500 ЕД

4200 ЕД

250 ЕД

Панкреофлат*

6500 ЕД

5500 ЕД

400 ЕД

с диметиконом

 

 

 

Пангрол

16000 ЕД

12000 ЕД

720 ЕД

Панкреон

10000 ЕД

8000 ЕД

550 ЕД

Фестал Н

6000 ЕД

4500 ЕД

300 ЕД

 

* Диметикон добавляется в панкреофлат для усиления абсорбции газа в кишечнике и снижения пенообразования.

 

Таблица 9

Состав микрогранулированных панкреатических энзимов

Название препарата

Липаза

Амилаза

Протеаза

Креон 10000

10000 ЕД

8000 ЕД

600 ЕД

Креон 25000

25000 ЕД

18000 ЕД

1000 ЕД

Панцитрат 10000

10000 ЕД

9000 ЕД

500 ЕД

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Таблица 10

Количество частиц в капсуле в ферментных препаратах поджелудочной железы

 

ПРЕПАРАТ

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИПАЗЫ

КОЛИЧЕСТВО

ЧАСТИЦ В КАПСУЛЕ

Креон 10000 ЕД

10000 ЕД

285-303

Креон 25000 ЕД

25000 ЕД

488-501

Панцитрат 25000 ЕД

25000 ЕД

59-63

 

Таблица 11

Содержание ферментов в одной минимикросфере (Креон)/микротаблетке (Панцитрат):

 

ПРЕПАРАТ

Содержание ферментов

 

в 1 микротаблетке/минимикросфере

 

Липаза

Амилаза

Протеаза

КРЕОН 10000

33-35 ЕД

26-28 ЕД

1,98-2,1 ЕД

КРЕОН 25000

50-51 ЕД

35,9-36,9 ЕД

2-2,1 ЕД

ПАНЦИТРАТ 25000

400 единиц МФФ*

360 единиц МФФ

20 единиц МФФ

 

Желатиновая капсула ферментов, попадая в желудок ребенка, растворяется, в результате чего освобождаются минимикросферы, которые равномерно смешиваются с пищей, находящейся в желудке, обеспечивая большую площадь соприкосновения. Энтеросолюбильная оболочка предохраняет фермент от разрушения в желудке под воздействием соляной кислоты. Диаметр минимикросфер < 1,2 мм, это обеспечивает синхронное (одновременное) поступление препарата с химусом в 12-перстную кишку, где происходит растворение микросфер и быстрое высвобождение панкреатических ферментов, что обеспечивает качественное пищеварение (рис. 6).

Микрогранулированная форма препаратов позволяет использовать их у детей с раннего возраста. Препарат Креон, содержащий минимикросферы целесообразно назначать детям до года (табл. 12). В тех случаях, когда пациент по тем или иным причинам не может проглотить капсулу, микросферы из капсулы высыпают и, отсчитав необходимое количество, дают выпить ребенку с водой во время приема пищи. Запивать можно водой или соками (но не щелочными жидкостями). Необходимо следить за тем, чтобы микротаблетки не оставались в полости рта и не разжевывались.

 

NB! Нельзя микро сферы растирать до консистенции порошка!

 

Таблица 12

Схема дозирования препарата КРЕОН

(Littelewood J., 2000)

Возраста пациентов

Доза препарата

Максимальная суточная доза

До 1 года

На каждые 120 мл молочной смеси или грудного молока в качестве начальной дозы рекомендуется принимать от 1/4 до 1/3 капсулы КРЕОН 10000 (2500-3333 ЕД липазы). При необходимости дозу увеличи­вают согласно клиническим симптомам, объективным пока­за­телям веса тела, роста и абсорбции жиров.

Максимальная доза не должна превы­шать 10000 ЕД липазы на 1 кг веса тела в день.

Дети старше года и взрослые

1-2 капсулы препарата КРЕОН 10000 на прием пищи и 1/2 -    1 капсула при легкой закуске

Не более 15000-20000 ЕД липазы на 1 кг веса тела в день

 капсулы следует проглатывать целиком с достаточным количеством

  воды (100 мл);

 при затруднении проглатывания капсулы целиком ее вскрывают

  и минимикросферы смешивают с пищей, проглатывают не разжевывая!

 Креон необходимо назначать с любой жирсодержащей пищей.

  Доза подбирается индивидуально.

 При необходимости дозу увеличивают постепенно.

 

Эффективность препарата КРЕОН доказана многими исследованиями. Так Pfennig P-M., Thies E. (1985) изучали эффективность терапии Креоном у пациентов после частичного или полного удаления поджелудочной железы (9 пациентов с панкреатотомией и 1 - с хроническим панкреатитом) Авторами было показано, что на фоне приема препарата на 18% уменьшился средний суточный объем кала и на 52% снизилось содержание жира в суточном количестве кала. Таким образом, продемонстрированные результаты убедительно показали эффективность препарата даже при практически полном отсутствии функции поджелудочной железы.

Назначение препарата также обосновано при синдроме диспепсии. Pinho A.C. (1990) изучал динамику диспепсических симптомов (тошнота, метеоризм, боли в животе, диарея) на фоне применения Креона в течение 4 недель. Полученные данные показали статистически достоверное ослабление симптомов у 92% пациентов. Во время лечения побочные эффекты были редкими (<0,8%) и не требовали отмены препарата. Проведенное исследование продемонстрировало безопасность и эффективность ферментного препарата КРЕОН, улучшающего состояние больных при диспепсии.

Препараты, содержащие панкреатические ферменты в виде микрогранул или микротаблеток, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно, при пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико-лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы. О достаточности дозы судят по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула, Капранов Н.И., 2001).

 

2. Ферменты, содержащие панкреатин и желчегонное средство

К этой группе относится препарат Панкурмен, содержащий 35 мг панкреатина и 8,5 мг экстракта куркумы, обладающего холеретическим и слабым холекинетическим действием; желчь способствует эмульгированию жиров, способствует активизации липазы. Показан при экзокринной недостаточности поджелудочной железы в сочетании с холепатиями, запорами. Противопоказан при гепатите, остром панкреатите, обострении хронического панкреатита, диарее, механической желтухе, кишечной непроходимости.

 

3. Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу

Препараты этой группы редко используются в детской практике, так как они содержат компоненты желчи, способствующие усилению диареи у больных с панкреатической недостаточностью.

Желчные кислоты, входящие в препараты:

 - усиливают панкреатическую секрецию:

 - усиливают холерез;

 - стимулируют моторику кишечника;

 - стимулируют моторику желчного пузыря.

В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активизируется циклическая АМФ энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи.

Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая на нее нагрузку. Желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника.

Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.

Таблица 13

Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу

 

Название препарата

Состав препарата

Другие компоненты

Панкрал

Панкреатин 192 мг

Желчь 25 мг

Гемицеллюлаза 50мг

Панстал

Панкреатин 192 мг

Желчь 25 мг

Гемицеллюлаза 50мг

Дигестал

Липаза 6000ЕД

Амилаза 5000 ЕД

Протеаза 300 ЕД

Желчь 25 мг

Гемицеллюлаза 50мг

Мензим

Панкреатин 192 мг

Желчь 25 мг

Гемицеллюлаза 50мг

Фестал

Липаза 4500 ЕД

Амилаза 3600 ЕД

Протеаза 300 ЕД

Желчь 25 мг

Гемицеллюлаза 90мг

Форте Ензим

Панкреатин 192 мг

Желчь 25 мг

Гемицеллюлаза 50мг

Энзистал

Панкреатин 192 мг

Желчь 25 мг

Гемицеллюлаза 50мг

Кадистал

Липаза 6000 ЕД

Амилаза 4500 ЕД

Протеазы 300 ЕД

Желчь 25 мг

Гемицеллюлаза 50мг

Котазим-форте

Липаза 6000 ЕД

Амилаза 4000 ЕД

Протеазы 350 ЕД

Желчь 25 мг

Целлюлоза 2,5 ЕД

 

Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:

                         острый панкреатит;

                         хронический панкреатит;

                         острый и хронический гепатит;

                         диарея;

                         язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

                         воспалительные заболевания кишечника.

 

4.Ферменты, содержащие панкреатин и экстракт рисового грибка. Комбицин и комбицин-форте

В этих препаратах комбинация растительных и панкреатических ферментов, что способствует более полному расщеплению растительной клетчатки, а также жиров, белков, углеводов.

 

5. Комбинированные ферментные препараты

К комбинированым препаратам относят панзинорм. Панзинорм - комплексный препарат, содержащий панкреатин (липаза 6000 ЕД; трипсин 450 ЕД; химотрипсин 1500 ЕД; амилаза 7500 ЕД) + холевая кислота 135 мг; пепсин 50 ед; гидрохлориды аминокислот 100 мг и соляную кислоту (100 мэкв). Препарат показан при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в сочетании с секреторной недостаточностью желудка.

Для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы могут использоваться ферментные препараты, которые готовятся из растительного сырья.

Ораза получена из культуры гриба Aspergillus oryzae и содержит липазу, амилазу, мальтазу и протеазу.

Солизим - производится из Penicillum solution и обладает липолитическим действием.

Сомилаза - препарат на основе комбинации солизима и L-амилазы.

Вышеназванные ферментные препараты противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией, при бронхиальной астме (Корсунский А.А., 2000). Солизим и сомилаза противопоказаны при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда.

Нигедаза - готовится из семян растения Nigella damascena (чернушка дамасская), является ферментом липолитического действия.

Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).

В настоящее время появились литературные данные, свидетельствующие о низкой ферментативной активности ферментов растительного и грибкового происхождения (в 75 раз менее эффективны, чем препараты животного происхождения) (A. Suzuki et al, 1999), в связи с чем они не нашли широкого применения в практике.

 

Простые ферменты (бетаин, абомин) не относятся к группе панкреатических ферментов.

 

В настоящее время зарегистрированы следующие препараты из этой группы:

  Абомин (комбинированный препарат из слизистой оболочки желудка телят и ягнят);

  Ацидин - пепсин (в таблетке 1 часть пепсина и 4 части бетаина гидрохлорида; при попадании в желудок происходит гидролиз бетаина гидрохлорида и высвобождение соляной кислоты);

  Пепсидил (содержит пепсин и пептоны);

 Пепсин (протеолитический фермент, получаемый из слизистой оболочки свиней и ягнят).

Получают эти препараты из слизистой оболочки желудка свиней, телят или ягнят, содержат протеолитические ферменты (Корсунский А.А., 2000). Наличие в препаратах пепсина, катепсина, пептидаз, аминокислот способствует высвобождению гастрина, являющегося регуляторным полипептидом. В связи с этим препараты этой группы могут назначаться при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта, при гастритах с секреторной недостаточностью, которые у детей старшего возраста встречаются крайне редко. Назначаются эти препараты внутрь во время еды. Нет смысла назначать эти препараты при экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

 

Таблица 14

Выбор ферментных препаратов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей  (по Яковенко Э. П., 1998, в  модификации)

 

Патология

Ведущий

Ферментные

 

копрологический признак

препараты

Хронический панкреатит

Стеаторея 1 типа

Креон

Панцитрат

Хронические заболевания

печени

Стеаторея 2 типа;

креаторея,

реже стеаторея 1 типа

Креон, Панцитрат, другие препараты,

на основе пакреатина

Эрозивно-язвенные

поражения слизистой

оболочки ЖКТ

Разнообразные изменения

Креон, Панцитрат,

другие препараты на основе

панкреатина

Хронический гастрит

с секреторной

недостаточностью

Креаторея

с исчерченностью,

соединительная ткань

Панзинорм

Патология

билиарной системы,

исключая милиарную

гипертензию

Жирные кислоты, мыла

Препараты на основе панкреатина

и содержащие компоненты желчи

(фестал, дигестал и др.)

Холестатические

поражения печени

 

Жирные кислоты, мыла

Препараты на основе

панкреатина+Гептрал**,

или+урсодезоксихолевая кислота

Функциональные

нарушения ЖКТ,

обусловленные

дисбактериозом

Клетчатка, амилорея,

йодофильная флора

Препараты на основе

панкреатина+гемицеллюлаза

 

** Гептрал - новый препарат на основе адемитионина (S-аденозина - L-метионина), биологического вещества, встречающегося во всех тканях и жидких среда организма. Препарат позволяет ликвидировать внутрипеченочный холестаз. На фоне применения Гептрала улучшаются функциональные показатели со стороны печени и отмечены улучшения в гистологической картине.

 

Оптимизация терапии ферментными препаратами

Успех терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы зависит от многих причин. Наиболее удобным и физиологическим для пациента является прием ферментных препаратов во время еды.

В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата наступает значительное улучшение состояния пациента. Критериями эффективности лечения является исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креатореи. Первой обычно на фоне терапии ферментами исчезает креаторея. Это может быть связано с тем, что секреция панкреатических протеаз сохраняется несколько дольше, чем липазы. Другая причина кроется в том, что на фоне терапии ферментами 22% трипсина и только 8% липазы достигает связки Трейца в активной форме (DiMagno et al, 1977).

Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Дозу ферментного препарата целесообразно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы). В случае отсутствия эффекта, доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы мы используем 4000-5000 ЕД на кг массы по липазе. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков мальдигестии и мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания).

 

Особенности коррекции панкреатической недостаточности у больных муковисцидозом

Лечение муковисцидоза комплексное, включающее диетотерапию, лечебную физкультуру, применение микросферических панкреатических ферментов, антибиотиков, муколитиков, витаминов, физиотерапевтических процедур. Диетотерапия играет важную роль в лечении больных муковисцидозом. Детям первого года жизни наилучшей пищей является грудное молоко. Для лучшего усвоения грудного молока перед каждым приемом пищи даются микросферические панкреатические ферменты. При смешанном или искусственном вскармливании целесообразно использование специальных лечебных смесей, содержащих жиры в виде триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (СЦТ). Эти особые жиры для своего всасывания не нуждаются в дополнительном воздействии панкреатической липазы, являются доступным источником энергии, легко всасываются в кровеносные сосуды воротной вены. Существует несколько специальных продуктов для больных муковисцидозом:

                        - Portagen

                        - Humana Heilnahrung mit MCT

                        - DIETTA EXTRA.

 

В случае непереносимости белков коровьего молока и лактазной недостаточности можно использовать полуэлементные смеси - белковые гидролизаты с добавлением среднецепочечных триглицеридов (Алфаре, Пепти-Юниор, Алиментум, Прегестимил). На фоне применения этих лечебных смесей у больных уменьшается вздутие, боли в животе, нормализуется стул, улучшаются показатели физического развития.

В настоящее время для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы используются микрогранулированные ферментные препараты Креон и другие. Согласно данным зарубежных и отечественных исследований, замена обычных форм панкреатических ферментов на новые, с рН-чувствительной оболочкой, способствовала улучшению прогноза заболевания и увеличению продолжительности жизни больных (Dodge J.L. et al, 1996; Каширская Н.Ю., 1999). Разработаны специальные формы высокоактивных ферментов, содержащих до 25000 ЕД липазы и выше (Креон 25000 ЕД, Панцитрат 25000 ЕД).

В научно-клиническом отделе муковисцидоза МГНЦ РАМН (руководитель - проф. Капранов Н.И.) для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных муковисцидозом используются микросферические ферменты. Начальная доза составляет 2000-6000 ЕД/кг массы в сутки (в основную еду до 500 ЕД-1000 ЕД липазы на кг массы и в промежутках между едой до 250-500 ЕД липазы на кг массы тела). В ряде случаев возможно использование и более высоких доз (максимально до 18000-20000 ЕД липазы на кг массы). Наиболее удобными для больных муковисцидозом являются ферменты типа Креон 25000 ЕД. Прием этих препаратов у больных муковисцидозом с целью купирования панкреатической недостаточности позволяет сократить количество принимаемых капсул фермента. Кроме того, назначение ферментов с активностью по липазе 25000 ЕД является более экономически выгодным (Каширская Н.Ю., 2000).

 

Причины отсутствия эффекта при терапии ферментами:

                         недостаточная доза препарата;

                         потеря активности фермента в препарате вследствие нарушения сроков хранения препарата (липаза, находящаяся в препарате, теряет свою активность уже через 8 месяцев от изготовления препарата);

                         инактивация фермента в желудке;

                         разрушение ферментов при кишечном дисбактериозе с высокой колонизацией желудка и 12-перстной кишки;

                         инактивация ферментных препаратов из-за высокого <закисления> 12-перстной кишки (для предупреждения этого феномена назначают антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов);

                         неправильный диагноз (стеаторея 2 типа; лямблиоз и т. д.);

                         нарушение режима приема препарата.

 

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ НЕЛЬЗЯ НАЗНАЧАТЬ ПОСЛЕ ЕДЫ!

 

Несмотря на то, что с помощью ферментных препаратов удается значительно уменьшить степень стеатореи, полного и стойкого ее исчезновения удается достичь не всегда.

 

Факторы, препятствующие исчезновению стеатореи (Lankisch P.G.,1998):

                         синдром нарушенного всасывания;

                         низкая мицеллярная концентрация желчных кислот из-за их осаждения в патологически кислом содержимом 12-перстной кишки;

                         неодновременный выход ферментов из желудка с пищей (микросферы, имеющие диаметр не более 2,0 мм, покидают желудок быстрее, нежели таблетки или драже большого диаметра);

                         чувствительность липазы к кислотному содержимому желудка (до 92% липазы, входящей в <обычные> ферменты, легко разрушается под воздействием соляной кислоты).

 

Способы, позволяющие преодолеть инактивацию фермента желудочным соком:

                         увеличить дозу препарата;

                         назначить антациды (необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментов);

                         назначить Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов.

 

Побочные явления при назначении ферментных препаратов:

1. Аллергия (непереносимость свиного, говяжьего белка).

2. Нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечнике (при использовании высоких доз).

3. Нарушение всасывания железа (при терапии ферментами в больших дозах).

4. Стриктуры кишечника в илеоцекальном отделе и восходящей кишке (при терапии высокими дозами панкреатических ферментов).

5. Запоры (при передозировке).

6. Раздражение слизистой полости рта возникает при разжевывании панкреатических ферментов - микрокапсул (микротаблеток) в полости рта.

7. Раздражение кожи перианальной области

8. Дискомфорт в животе

9. Гиперурикемия

 

Противопоказания к назначению ферментных препаратов:

                        1. Острый панкреатит (первые 7-10 дней).

                        2. Обострение хронического панкреатита (в первые 3-5 дней).

                        3. Аллергия к продуктам из свинины, говядины.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

В настоящее время, с учетом большого выбора ферментных препаратов поджелудочной железы, появилась реальная возможность помочь больным в ликвидации симптомов экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Приоритетными препаратами у детей, особенно раннего возраста, для коррекции панкреатической недостаточности должны стать микрогранулированные кислотоустойчивые ферменты (типа Креона). Благодаря быстрому, одновременному с пищей, поступлению микросфер в 12-перстную кишку и высвобождению там ферментов, а также высокому содержанию липазы в препаратах, эти ферменты обладают наиболее существенным терапевтическим эффектом. Нет смысла назначать таблетированные препараты панкреатических ферментов детям раннего возраста, так как разрушение оболочки, растирание препарата приводят к его инактивации.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Баранов А.А. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе. /Рос. гастроэнтерологический журнал. - 1995. N 1. С. 7-11.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Мухина Ю.Г., Зверков И.В.. Кургашев Е.К. Поражение поджелудочной железы при целиакии. //РГМУ, М. 2002 С. 2-7.

3. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Завалин П.А., Коваленко А.А. Экзокринная недостаточ-ность поджелудочной железы у детей: методы диагностики и коррекции (методические ас-пекты). М. - 2001. 12 с.

4. Голиков С.Н., Рысс Б.С. с соавт. Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний.- Л.:Медицина. 1990.

5. Горелов А.В., Милютина Н.В., Мельникова Г.В., Решетняк Г.П. Коррекция экзок-ринной недостаточности поджелудочной железы и синдрома мальабсорбции препаратом Креон.//Педиатрия. №4. 109-112.

6. Гудзенко Ж.П. Панкреатит у детей. - М.: Медицина. 1980.

7. Детская гастроэнтерология./Под ред. проф. Лукьяновой. - Киев.: Здоровье. 1978. 416 с.

8. Детская гастроэнтерология. Избранные главы. Под редакцией А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. - М.. 2002. С. 390-423.

9. Диагностика хронического панкреатита у детей. Методические рекомендации. - Горький. 1984.

10. Запруднов А.М. Лекарственные средства в детской гастроэнтерологии. - Москва. 1996. 124 с.

11. Запруднов А.М. Ферментные препараты и ингибиторы ферментов в детской гастроэнтерологии. // Педиатрия. №3. 1998. с. 65-68.

12. Златкина А.Р.,Белоусова Е.А.,Никитина Н.В.,Силеверстова Т.Р. Современная фер-ментная терапия хронического панкреатита. // II-ая Российская гастроэнтерологическая неделя. 4 с.

13. Изачик Ю.А., Изачик Н.А. Наследственные заболевания желудочно-кишечного тракта. // В кн. Наследственная патология человека (Под общей редакцией Ю.Е.Вельтищева, Н.П.Бочкова). - Москва. 1992. 246 с.

14. Калинин А.В., Хазанов А.И., Спесивцев В.Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение. - Москва. 1999. С. 44.

15. Каменева О.П. Клиническая и функциональная оценка состояния поджелудочной железы у детей при заболеваниях пищеварительного тракта. // Автореф: канд. дисс. - Москва. 1986. 24 с.

16. Капранов Н.И. Муковисцидоз в России: современное состояние проблемы. // Рус. Мед. журнал. 1998. №6. С. 355-362.

17. Капранов Н.И., Рачинский С.В. Муковисцидоз. - М. 1995. С. 188.

18. Капранов Н.И., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю.. Воронкова А.Ю., Блистинова З.А., Лубская Т.В., Осипова И.А., Капранов А.Н. Муковисцидоз (Современные достижения и проблемы). Методические рекомендации - М.: Медпрактика - М. 2001. 76 с.

19. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Кабанова Н.Ф., Симонова О.И., Шабалова Л.А. Применение микрогранулированных панкреатических ферментов (Креон) в комплексной терапии детей, больных муковисцидозом.// Педиатрия. 1999. №1. С. 66-71.

20. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Шабалова Л.А., Кабанова Н.Ф., Калашникова Е.А., Пухальская Д.А. Коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных муковисцидозом Креоном 25000. // Педиатрия. №5. 2000. С.68-72.

21. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. - М. Практика. 1996. 410 с.

22. Коровина Н.А., Левицкая С.В., Будакова Л.В., Каменева О.П. Диагностика пан-креатитов у детей. - Москва. 1989. 24 с.

23. Корсунский А.А. Применение прокинетических средств и ферментных препаратов в педиатрической гастроэнтерологии./В кн.Ребенок и лекарство / Под ред.В.А.Таболина и А.Д. Царегородцева. Т .2. Иверлей. 2000. С. 259-263.

24. Ларвин М. Неотложные состояния. Острый панкреатит. // Лечащий врач. 1998. №1. С. 24-27.

25. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. - Москва. Медицина. 1981. 512 с.

26. Лопаткина Т.Н., Авдеев В.Г. Диагностика и консервативное лечение хронического панкреатита (лекция). //Клиническая фармакология и терапия. 2003. 12 (1) С. 13-17.

27. Мари Э. Вуд, Пол А. Банн. Секреты гематологии и онкологии // Перевод с английского под редакцией д.м.н., проф. Токарева Ю.Н., д.м.н., проф. Бухны А.Е. Москва. 2001. С. 304-307.

28. Нарушенное кишечное всасывание. (Под редакцией акад. Таболина В.А. - Москва. 1999.

29. Орлов А.В., Никитина М.И., Шутов А.Ю. Медикаментозное лечение больных муковисцидозом. Методические рекомендации.- Санкт-Петербург. 1996. 21 с.

30. Особенности фармакотерапии в детской гастроэнтерологии. // Под ред. проф.А.М. Запруднова. - Москва. 1998. 168 с.

31. Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Ферментные препараты при консервативном лечении хронического панкреатита. // Тер. архив. 1998. №10. C. 86-88.

32. Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии. // Клинические перспективы Гастроэнтерологии, Гепатологии. 2001. №2 С. 34-38.

33. Панчев Г., Радивенска А. Детская гастроэнтерология. - Медицина и физкультура. - София. 1986. 392 с.

34. Римарчук Г.В. Распознавание хронического панкреатита у детей. // Диагностика и лечение. - Архангельск. 1995. №2. С. 81-89.

35. Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Батенькова Ю.В., Рыжскова Л.А. Клинические вари-анты хронического панкреатита у детей. // Педиатрия. №1. 1997. С. 19-22.

36. Римарчук Г.В. Современные аспекты диагностики хронического панкреатита у детей. / Рос. Педиатрический журнал. 1998. № 1. С. 43-49.

37. Римарчук Г.В. Лечение хронического панкреатита у детей. // РМЖ. Т. 7. № 11. 2000. С. 495-499.

38. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. Москва. - Медицина. 1986. С. 238.

39. Справочник детского гастроэнтеролога. // Под ред. акад. СССР Е.М.Лукьяновой. - К.: Здоровье. 1986. 224 с.

40. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - Астрафармсервис. - Москва. 1998. 1504 с.

41. Справочник по детской гастроэнтерологии. // Под ред. А.М. Запрудного и А.И.Волкова. - М.: Медицина. 1995. 379 с.

42. Справочник по гастроэнтерологии. // Под ред. акад АМН СССР В.Х. Василенко.- М.: Медицина. 1976. 384 с.

43. Уиллоуби М. // Детская гематология. - М., Медицина. - 1981. - С. 362.

44. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. / Под ред. проф. Ю.В. Белоусова. - Харьков. 1981. 65 с.

45. Филимонов Р.М. Подростковая гастроэнтерология. - М.: Медицина. 1990.

46. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. - Бином. Москва. 1997. С. 288.

47. Яковенко А.В. Хронический панкреатит, клиника и диагностика. // Практикующий врач. №13. 1998. С. 34-35.

48. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике. // Клиническая фармакология и терапия. 1998. №7. С. 17-20.

49. Adachi N., Migita M., Ohta T., Higashi A., Matsuda I. Depressed natural killer cell activity due to decreased natural killer cell population in a vitamin E-deficient patient with Shwachman syndrome: reversible natural killer cell abnormality by-tocopherol supplementation. // European J of Pediatrics, Vol. 156, Iss. 6 (1997) pp 444-448.

50. Bell S.M., Bennett C., Marcham A.F., Lench N.J. Возможность общей мутации при наследственном панкреатите. // J. Clin. Pathol.: Mol. Pathol.: 51:115-117 (1998).

51. Вerndt W., Muller-Wieland K., Staudt U., Meier-Cabell E. Beurteilung der Qualitat von funf Ferment-substitutionspraparaten. // Med. Klin. № 65. 1970. P. 2281-2285.

52. Cipoli M., D'' Orazio C., Delmarco A., Marchesini C., Miano A., Mastella G. Shwachman's syndrome: pathomorphosis andlong-term out-come. // J of Pediatrc Gastroenterol and Nutr, 29: 265-272, Sept 1999.

53. Cipolli M. Shwachman-Diamond syndrome: clinical phenotypes. // Pancreatology 2001. 1:543-8.

54. Chen C.-C., Wang S-S., Lee F.-Y., Chang F.-Y., Lee S.-d. Proinflammatory cytokines in early assassment of the prognosis of acute pancreatitis. // Am. Gastroenterol. 94^ 213-218 (1999).

55. De Beaux A.C., Goldie A.S., Ross J. A., Carter D.C., Fearon k.C.H. Сывороточная концентрация медиаторов воспаления. Связанных с повреждением органа у пациентов с острым панкреатитом. // Br. J. Surg. 83: 349-353 (1996).

56. DiMagno E.P., Go V.L.W., Summerskill W.H.J. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. // N.Engl.J.Med. 288. 1973. P. 813-815.

57. Dror Y, Freedman M.H. Shwachman-Diamond Syndrome: An Inherited Preleukemic Bone Marrow Failure Disoder With Aberrant Hematopoietic Progenitors and Faulty Marrow Microenvironment. // Blood, Vol. 94 № 9 (November 1), 1999. PP 3048-3054.

58. Dror Y., Durie P., Ginzberg M., Shannon K., Malkin D., Freedman M.H. Clonal evolution in marrows of patients with Shwachm an Diamond syndrome: a prospective 5-year follow-up study. // J Exp Hematol 2002 Jul 30: 659-69.

59. Dodge J.A. // Postgrad Med.J. 1996. Vol. 72. P. 52-55.

60. Dudder M., Spener F. Vergleich der Lipa-seaktivitat in Pancreatin Fretigarzneien. // Pharmazie. 42. 1988. P .56-66.

61. Ginzberg H., Shin J., Ellis L., Morrison J., Ip W., Dror Y., Freedman M., Heitlinger L.A., Bel M.A., Corey M., Rommens J.M., Durie P.R. Shwachman Syndrome: Phenotypic manifestations of sibiling sets and isolated cases in a large patient cohort are similar. // J. of Pediatrics 135: 81-88, 1999.

62. Goobie S., Morrison J., Ginzberg H., Ellis L., Corey M., Mansuno M., Imaizumi K., Kuroki Y., Fujiwara T.M., Morgan K., Durie P.R., Rommens J.M. Exclusion of linkage of Shwachman-Diamond syndrome to chromosome regions 6q and 12q implicated by a de novo translocation. // American J of Med Genet 1999; Vol 85, Issue 2, P. 171-174.

63. Graham D.Y. Treatment of exocrine pancreatic insufficiency. // Pract.Gastroenterol. 4. 1980. P. 18-23.

64. Ip W.F., Dupuis A., Ellis L., Beharry S., Morrison J., Stormon M.O. Corey M., Rommens J.M., Durie P.R. Serum pancreatic enzymes define the pancreatic phenotype in patients with Shwachman-Diamond syndrome. // J Pediatr 2002 Aug 141: 259-65.

65. Kent A., Murphy G.H., Milla P. Psychological characteristics of children with Shwachman syndrome. // Arch Dis Child 1990;65: 1349-52.

66. Lankisch P.G. Различные подходы к лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы. // II-ая Российская гастроэнтерологическая неделя. 4 с.

67. Lankisch P.G. Pancreasfunktions-Diagnostik in der Praxis. // Materia Medica Nordmark.-37. 1985. C. 61-76.

68. Lankisch P.G., Schidt I., Konig H., Lehnick D., Knollmann R., Lohr M., Liebe S. Измерение панкреатической эластазы 1 не помогает в диагностике хронического панкреатита с легкой и средней степенью недостаточности экзокринной функции поджелудочной желе-зы. // Gut 42: 551-554 (1998).

69. Loser C., Folsch U.R. Klinische und pharmakologische Aspekte

70. der Pancreasenzymsubstitution. // Leber Magen Darm. 2. 1991. P .56-63.

71. Loser C., Mollgaard A., Folsch U.R. Определение фекальной эластазы 1: новый, высокочувствительный и специфический беззондовый тест для оценки функции подже-лудочной железы. // Gut 39: 580-586 (1996).

72. Mansuno M., Imaizumi K., Nishimura G., et. al. Shwachman syndrome associated with de novo reciprocal translocation t (6;12) (q16.2;q21.2) // J Med Genet 1995; 32:894-5.

73. Marck D.R., Forstner G.G., Wilschanscki M., Freedman M.H., Durie P.R. Shwachman syndrome: exocrine pancreatic dysfunction and variable phenotypic expression. // Gastroent., Vol 111,1593-1602,1996.

74. Masterati E., Minelli A., Olivieri C., Bonvini L., Marchi A., Bozzola M., Danesino C., Scappaticci S., Pasquali F. Isochromosome (7) (q10) in Shwachman Syndrome without MDS/AML and role of chromosome 7 anomalies in myeloproliferative disoders. // J Cancer Genetics and Cytogenetics, Vol. 121, Issue 2, p. 167-171, 12/1/1999.

75. Mergener K., Baillie J. Acute pancreatitis. // B.M.J. 1998. 316. P .44-48.

76. Reber P., Buchler M. Management of pain in chronic pancreatitis // V.Fart. J.Misiewicz/ Evidence based Clinial Gastroenterology.-1997-45.

77. Schappi M.G., Smith V.V., Cubitt D., Milla P.J., Lindley K.J. Fecal elastase 1 concentra-tion is a marker of duodenal enteropathy. // Arch. Dis. Child. 86: 50-53 (2002).

78. Socolic R.A., Ferquson W. and Hon Fong L. Mark Discordant detection of monosomy 7 by GTG-banding and FISH in a patient with Shwachman-Diamond syndrome without evidence of myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukemia. // Cancer genet and cytogen, Vol 115, Iss 2, pp. 106-113.  

Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е.
Повернутися до списку статей

Спеціалістам
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
шкіра
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
загальні питання
фармакотерапія
фітотерапія
гомеопатія
усі права захищено, при використанні материалів посилання на сайт обов'язково