на главнуюнаписать письмо
Довідники
препарати наших спонсорів





Вхід администратора:
Логін:
Пароль:
Забули пароль?
18.11.2005

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: Проблемы и решения (руководство для врачей, 3-е издание). Часть III: диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

 Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е.

 

Москва, 2004

(Материал предоставлен Представительством Солвей Фармацеутикалз Гмбх в Украине)

 

Часть первая: введение

Часть вторая: основные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Часть четвертая: коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы

 

 III. ДИАГНОСТИКА ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

1. Определение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче:

- при остром панкреатите амилаза в крови и моче может быть повышена в 5-10 раз;

- важное значение имеет определение в крови изоферментов амилазы;

- уровень амилазы и липазы в крови при обострении хроническогопанкреатита может быть нормальным или кратковременно повышенным в 1-2 раза от нескольких часов до нескольких дней;

- "гиперамилаземия" после провокации прозерином, панкреозимином,глюкозой свидетельствует о нарушении оттока или о воспалении поджелудочной железы;

- определение эластазы-1 в плазме крови (при воспалении панкреатическаяэластаза-1 попадает в кровь, ее повышение отражает тяжесть панкреатита;

- определение уровня трипсина в сыворотке крови его ингибитора с отношением ингибитор/трипсин (обострение - повышение трипсина в сыворотке крови и уменьшение его ингибитора, следовательно, уменьшается отношение ингибитор/трипсин);

- при прогрессивном течении хронического панкреатита снижается уровень иммунореактивного трипсина, а соотношение трипсин/инсулин позволяет определить фазу течения болезни.

 

Особенности клинических проявлений хронического панкреатита связаны со степенью тяжести заболевания. При тяжелой форме заболевания частота и тяжесть обострений нарастает с возрастом.

 

2. Копрологические исследования:

Следует признать, что копрологическое исследование до настоящего времени не потеряло своей актуальности и является самым доступным методом, способным подтвердить наличие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При функциональной недостаточности поджелудочной железы, сопровождающейся дефицитом или снижением активности панкреатических ферментов, нарушается процесс расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике. Это тотчас отражается на внешнем виде каловых масс:

- стул становится объемным, появляется "полифекалия";

- каловые массы сероватого цвета, имеют "сальный" вид;

- появляется зловонный, гнилостный запах.

 

Исследование кала на копрологию следует проводить до назначения панкреатических ферментов. На точность данного метода также влияют: состояние моторики кишечника, объем выделяемой желчи в просвет кишечника, ее качественный состав, наличие воспалительных процессов в кишечнике и др.

Выявляют следующие симптомы:

СТЕАТОРЕЯ - наличие в каловых массах нейтрального жира (стеаторея 1 типа); жирных кислот, мыл (стеаторея 2 типа); того и другого (стеаторея 3 типа).

КРЕАТОРЕЯ - может быть признаком нарушения внешнесекреторной фукции поджелудочной железы (появляется большое количество мышечных волокон (++ или +++). В норме мышечных волокон в каловых массах очень мало.

АМИЛОРЕЯ - наличие в испражнениях большого количества крахмальных зерен свидетельствует о нарушении расщепления углеводов. Выявляется у больных с панкреатической недостаточностью редко, так как гидролиз крахмала практически не нарушается ввиду высокой активности кишечной амилазы.

К сожалению, копрологическое исследование не всегда информативно при легких нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

 

NB! Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея, а креаторея появляется несколько позже. Амилорея наблюдается при внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы редко.

 NB!  Наиболее ранним

3. Исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном секрете (базальная, при стимуляции секретином (1 ед/кг); 0,5% раствором соляной кислотой, панкреозимином (1 ед/кг)) позволяет определить типы панкреатической секреции на раздражители:

нормосекреторный ответ

(повышение активности ферментов, объема секрета и уровня бикарбонатов)

гиперсекреторный тип секреции

(избыточное повышение концентрации ферментов при нормальном или повышенном объеме секрета и уровня бикарбонатов) характерен для нетяжелых воспалительно-дистрофических изменений поджелудочной железы, связанных с гиперфункцией ацинарной ткани;

гипосекреторный тип секреции

(нормальный или ↓ объем сока и уровня бикарбонатов при сниженной активности ферментов) свидетельствует о качественной недостаточности панкреатической секреции, характерен при развитии фиброза поджелудочной железы;

обтурационный тип секреции (↓ объема сока при нормальном содержании ферментов и бикарбонатов) характерен для обтурации протока - папиллит, дуоденит, спазм сфинктера Одди, холедохолитиаз). Следует отметить, что у детей чаще нарушается ферментосинтезирующая  функция поджелудочной железы, только при выраженной панкреатической недостаточности снижается уровень бикарбонатов и секреции.

 

Выделенные типы секреции отражают различную степень функционально-морфологических изменений в поджелудочной железе, что позволяет дифференцированно проводить лечебные мероприятия.

 

4. Количественное определение жира в кале (липидограмма кала).

Содержание жиров в стуле оценивается качественным (добавление к калу суданового красителя) либо количественным методом. Количественный метод является наиболее информативным (Хендерсон Д.М.,1997). Этот метод позволяет суммарно определить общее количество жира в фекалиях с учетом жира экзогенного (пищевого) происхождения. В норме количество жира, выделяющегося с калом, не должно превышать 10% жира, введенного с пищей. При заболеваниях поджелудочной железы количество выделенного с калом жира иногда увеличивается до 60% (Коровина Н.А.,1989). Метод может быть использован для уточнения характера стеатореи, оценки эффективности ферментотерапии (С.В. Бельмер, 2001).

5. Определение эластазы-1 в кале

Эластаза-1 - протеолитический фермент поджелудочной железы с молекулярным весом около 28 мДа. Известно, что панкреатическая эластаза человека не меняет своей структуры по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт. Это обстоятельство позволяет считать, что концентрация эластазы-1 в каловых массах отражает степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы [12,13]. Эти данные послужили основанием к разработке в 90-х годах немецкой фирмой ScheBoRBioTech иммуноферментного метода определения панкреатической эластазы (Э-1) в стуле, обладающего высокой информативностью и специфичностью (93%).

По данным Н.И. Капранова с соавт. чувствительность метода для постановки диагноза муковисцидоза составила 86,6%, а при выявлении панкреатической недостаточности у больных с муковисцидозом - 93% [12].

Данная методика имеет качественные преимущества перед используемыми сегодня методами определения экзокринной недостаточности поджелудочной железы (липидограмма кала; копрограмма; определение химотрипсина в кале):

 специфичность метода;

 неинвазивность методики;

 заместительная терапия ферментными препаратами не влияет на результаты

  эластазного теста.

 

Диапазон нормальных значений теста Е1:

В норме активность эластазы-1 в стуле у детей старше 1 месяца и взрослых составляет более 200 мкг/г кала;

100-200 мкг/г кала - умеренная степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы;

показатель<100 мкг/г кала говорит о тяжелой степени панкреотической недостаточности.

 

Однако данные по применению методики противоречивы. Так, ряд авторов утверждают, что фекальная эластаза-1 превосходит по чувствительности другие методы диагностики хронического панкреатита, но недостоверно выявляет случаи с легким и умеренным течением заболевания. По мнению P.G. Lankisch,

I. Schmidt с соавт. (1998), оценка уровня фекальной эластазы-1 помогает только в определении тяжелой формы недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, но не легкой или средней степени тяжести, что приводит к серьезным клиническим проблемам, а результаты достоверно не коррелируют с тяжестью морфологических изменений, которые наблюдаются при хроническом панкреатите.

Таким образом, применение данного метода позволяет определить/исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы (хронический панкреатит, острый панкреатит, муковисцидоз, синдром Швахмана, изолированная липазная недостаточность), а также данный метод позволяет, не отменяя ферментотерапию, осуществлять контроль за состоянием экзокринной функции поджелудочной железы (рис. 4).

 

II. Инструментальные методы диагностики:

а) Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Метод позволяет выявить:

Ø         увеличение размеров поджелудочной железы;

Ø         изменение эхоплотности (отек, уплотнение);

Ø         наличие эхоплотных включений; оценить состояние вирсунгова протока.

 

Метод используется для контроля за течением заболевания, выявления осложнений.

С.И. Полякова с соавт. (2003), разработала методику ультразвукового исследования поджелудочной железы с использованием пищевой нагрузки, которая позволяет с большей точностью (на 23%), чем традиционное обследование, диагностировать патологию поджелудочной железы (хр. панкреатит, реактивные изменения поджелудочной железы), а также проводить УЗ мониторинг эффективности терапии. Стандартное УЗИ исследование проводится натощак, повторное УЗИ проводится через 90-120 минут после физиологического завтрака. Затем по уровню коэффициента <рабочей гиперемии> (постпрандиальная гиперемия) органа диагностируется реактивный или хронический панкреатит.

6. Функциональные методы оценки эндокринной функцииподжелудочной железы:

 определение уровня сахара крови натощак;

 глюкозотолерантный тест (определение резервных возможностей инсулярного

  аппарата).

 

7. Инструментальные методы диагностики:

а) Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Метод позволяет выявить:

- увеличение размеров поджелудочной железы;

- изменение эхоплотности (отек, уплотнение);

- наличие эхоплотных включений;

- оценить состояние Вирсунгова протока.

Метод используется для контроля за течением заболевания, выявления осложнений.

б) Рентгенологический метод диагностики:

Метод позволяет выявить косвенные (смещение, деформация желудка; дискинезия 12-перстной кишки; разворот петли 12-перстной кишки и т. д.) и прямые признаки (обнаружение камней по ходу панкреатических протоков, обызвествление паренхимы, увеличение поджелудочной железы) заболевания поджелудочной железы.

В настоящее время все чаще используются методы обычного рентгенологического исследования в комбинации с релаксационной зондовой дуоденографией.

в) Эндоскопическая ретроградная панкеатохолангиография.

Метод "золотого стандарта". С помощью этой методики возможно выявление расширения и деформации главного панкреатического протока, обнаружение стриктур протоков, отложения кальция на стенках протока, обызвествление паренхимы поджелудочной железы. При исследовании также выявляются изменения желчевыводящей системы: стенозирующий папиллит, холедохолитиаз, аномалии развития желчных протоков и желчного пузыря и т. д.

Данное исследование используется для проведения дилятации панкреатического протока.

Показания к проведению ЭРПХГ:

 рецидивирующий хронический панкреатит;

 тупая травма живота с выраженным болевым синдромом;

 дуоденостаз;

 желтуха неясной этиологии;

 хронический калькулезный холецистит;

 предоперационное обследование больных.

 

г) Компьютерная томография и магнитнорезонансная холангиопанкреатография.

Основным показанием к проведению исследований у детей являются:

 осложненное течение острого и хронического панкреатитов;

 подозрение на объемный процесс в поджелудочной железе и смежных органах.

 

Таким образом, для диагностики патологии поджелудочной железы используются различные инструментальные методы и функциональные тесты, чувствительность и специфичность которых различна (табл. 7).

 

Таблица 7

Чувствительность и специфичность методов диагностики хронического панкреатита

 

(Т.Н. Лопаткина, В.Г. Авдеев, 2003)

 

Диагностические методы

Чувствительность,%

Специфичность,%

УЗИ

48-90

75-90

Компьютерная томография

59-95

85-90

ЭРХПГ

68-93

89-97

Энодоскопическое УЗИ

88-100

90-100

Фекальная эластаза 1

50-93

62-93

Секретин-церулетидный тест

80-90

90-95

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

д) Эндокринная функция поджелудочной железы.

Определение уровня С-пептида (фрагмент, состоящий из 31 аминокислоты, соединяющий альфа- и бета-цепи в молекуле проинсулина) в крови позволяет определить активность бета-клеток при патологии поджелудочной железы. При синтезе молекулы инсулина бета-клетками поджелудочной железы в кровоток выделяется С-пептид в эквимолярных количествах, однако в отличие от инсулина С-пептид является биологически неактивным параметром, что позволяет более точно оценить эндокринную функцию органа.

Нормальный уровень С-пептида: 0,5-3,2 нг/мл; низкий уровень С-пептида следует ожидать при сниженной секреции инсулина (инсулинзависимый диабет); повышение показателя наблюдается при увеличении активности бета-клеток, наблюдаемый при инсулиноме, а также на фоне приема препаратов: даназол, хлорохин, этинилэстрадиол, пероральные контрацептивы.

 

 

Основными клиническими показаниями для определения С-пептида являются:

 диагностика инсулиномы;

 дифференцированная диагностика диабета 1 и 2 типов;

 оценка остаточной функции бета-клеток у диабетиков;

 оценка секреции инсулина при заболеваниях печени, остром и хр. панкреатитах;

 контроль после резекции поджелудочной железы.

Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е.
Повернутися до списку статей

Спеціалістам
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
шкіра
стравохід, шлунок, 12-пала кишка
кишечник
підшлункова залоза
печінка, жовчовивідні шляхи
загальні питання
фармакотерапія
фітотерапія
гомеопатія
усі права захищено, при використанні материалів посилання на сайт обов'язково