на главнуюнаписать письмо
Справочники
препараты наших спонсоров





Вход администратора:
Логин:
Пароль:
Забыли пароль?
16.11.2005

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: Проблемы и решения (руководство для врачей, 3-е издание). Часть I: введение

Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е.

Москва, 2004

(Материал предоставлен Представительством Солвей Фармацеутикалз Гмбх в Украине)

Утверждено Советом педиатрического факультета РМАПО МЗ РФ,

Сведения об авторах:

Коровина Нина Алексеевна - профессор, доктор медицинских наук. Заслуженный врач Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.

Захарова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.

Малова Наталья Евгеньевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.

 

В разработке настоящего пособия принимали участие сотрудники Тушинской детской городской больницы (гл. врач Смирнов В.Ф.) - Катаева Л. А., Бережная И. В.

Рецензент: академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии Российского государственного медицинского университета Таболин В. А.

В настоящее время наукой и педиатрической практикой накоплен достаточный опыт диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей. Настоящее руководство для врачей написано сотрудниками кафедры педиатрии РМАПО на основе собственного опыта и анализа современной литературы. Освещена одна из часто встречающихся проблем в детской гастроэнтерологии - проблема экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Даны ответы на вопросы, ежедневно встречающиеся в практике врача-педиатра, гастроэнтеролога. Большой арсенал препаратов панкреатических ферментов, использующихся в настоящее время для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, затрудняет их выбор в конкретных ситуациях. Многолетний опыт кафедры в области последипломного образования показывает, что врачи-педиатры не всегда информированы о преимуществах и недостатках тех или иных препаратов. Авторы данного руководства стремились указать критерии дифференцированного выбора ферментных препаратов при патологии желудочно-кишечного тракта у детей. Руководство рассчитано на врачей-педиатров, детских гастроэнтерологов, семейных врачей.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

              I.      ВВЕДЕНИЕ

           II.      ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

         III.      ДИАГНОСТИКА ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

        IV.      КОРРЕКЦИЯ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА  

Пища, которая не переваривается, съедает того, кто ее съел.

 АБУ-АЛЬ-ФАРАДЖ

 

I. ВВЕДЕНИЕ

История вопроса об изучении поджелудочной железы, ее функций имеет глубокие корни. Описания поджелудочной железы появились еще 200 лет назад до н. э., исследователи называли ее "палец печени". Функция поджелудочной железы, по мнению Галена, заключалась в опоре и защите кровеносных сосудов. Vesalius рассматривал железу как "подушку" для желудка. В 1642 году Wirsung впервые продемонстрировал при вскрытии проток поджелудочной железы. В 1664 году секреторную активность поджелудочной железы в условиях панкреатической фистулы изучал Graaf. Двести лет назад - Eberle в 1834,Purkinje и Pappenheim в 1836, Valentin в 1844 году - изучали, соответственно, липолитическую, протеолитическую активность, способность переваривать крахмал панкреатического сока, полученного через фистулу у собаки. В 1876 году Kuhne выделил трипсин и ввел понятие "фермент". В 1889 году Шеповальников, ученик Павлова, обнаружил фермент в слизистой 12-перстной кишки - энтерокиназу и доказал ее роль в активации протеолитических ферментов. Другой ученик физиолога Павлова, Долинский, в 1895 году показал, что при введении в 12-перстную кишку соляной кислоты происходит стимуляция выработки панкреатических ферментов. В этом же году ученые Bayliss и Starling выделили первый гормон желудочно-кишечного тракта - секретин. В 1869 году морфолог Langergans впервые опубликовал данные гистологического строения органа. Описание клинических проявлений патологии поджелудочной железы появились в XIX веке. Доктор Fitz в 1875 году представил классификацию острого панкреатита. Первая операция на органе проведена Whipple и Brunschwig в 1930 году.

В настоящее время известно, что поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве, представляет собой образование длиной 14-18 см и весом приблизительно 100 г у взрослых мужчин, 85 г - у женщин. Орган делится на головку, шейку, тело и хвост. Поджелудочная железа выполняет две важные функции в организме - эндокринную (продукция инсулина и глюкагона - основных гормонов, регулирующих углеводный обмен) и экзокринную (образование и депонирование различных ферментов, гидролизующих пищевые вещества).

Морфофункциональное развитие поджелудочной железы человека продолжается в постнатальный период. У новорожденных и детей первого месяца жизни ткань железы малодифференцирована, обильно снабжена сосудами и бедна соединительной тканью. При рождении масса поджелудочной железы составляет 3 г, длина 5-8 см, преимущественно за счет эндокринной части. Наиболее интенсивные процессы дифференцировки ткани поджелудочной железы происходят с 6 месяцев до 2 лет. Анализ возрастных изменений массы органа показал, что относительная величина железы увеличена в период от 1 года до 8 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возрастные изменения массы поджелудочной железы

 

ВОЗРАСТ

МАССА, г

При рождении

3-5

3-4 месяца жизни

4-8

5-10 лет

30-35

15 лет

50

25-40 лет

90-100

После 40 лет

50-60

Важным органом пищеварения организма ребенка является экзокринная часть поджелудочной железы, главным структурными компонентами которой является ацинусы и система протоков. В экзокринных клетках плода гранулы зимогена, содержащие панкреатические ферменты, обнаруживаются на 18-20 неделе гестации, но окончательное формирование долек завершается только к 2 годам жизни ребенка (Изачик Ю.А.). При поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт поджелудочная железа секретирует в тонкую кишку не только панкреатические ферменты, но и бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту и поддерживающие щелочную среду в 12-перстной кишке, необ-ходимую для нормального функционирования панкреатических ферментов. В физиологических условиях поджелудочная железа образует в сутки от 50 мл до 2500 мл секрета в зависимости от возраста. Панкреатический сок представляет собой бесцветную жидкость щелочной реакции (рН 7,8-8,4). Он содержит органические вещества (белки) и неорганические компоненты (бикарбонаты, электролиты, микроэлементы), а также слизь выводящих протоков. Ферментная часть секрета образуется в ацинарных клетках, а жидкая (вводно-электролитная) - муцин и бикарбонаты - протоковым эпителием. С помощью панкреатических ферментов (липазы, амилазы и протеаз), играющих ключевую роль во внешнесекреторной функции поджелудочной железы, происходит расщепление пищевых веществ (табл.2). Большинство из них находятся в неактивной форме - проэнзимы, которые активируются в 12-перстной кишке энтерокиназой. В активной форме секретируются липаза, амилаза и рибонуклеаза. Указанный механизм обуславливает активность панкреатического сока в полости кишечника, что предотвращает ткань поджелудочной железы от аутолиза.

Таблица 2

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы

(по Д.М. Хендерсону, 1997)

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ФЕРМЕНТ

МИШЕНЬ

Амилаза

α-1, 4-гликозидные связи крахмала, гликогена

Липаза

Триглицериды (образование 2-моноглицеридов

 

и жирных кислот)

Фосфолипаза А

Фосфатидилхолин (образование лизофосфатидил-

 

холина и жирных кислот)

Карбоксилэстераза

Эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых вита-

 

минов; три-, ди-, моноглицеридов

Трипсин*

Внутренние связи белка (основные аминокислоты)

Химотрипсин*

Внутренние связи белка (ароматические аминокислоты,

 

лейцин, глутамин, метионин)

Эластаза*

Внутренние связи белков (нейтральные аминокислоты)

Карбоксипептидаза А и В*

Наружные связи белков, включая ароматические

 

и нейтральные алифатические аминокислоты (А) и основные (В) аминокислоты с карбоксильного конца

 

* Эти ферменты секретируются поджелудочной железой в неактивной форме (проферменты) и активируются в 12-перстной кишке.

Амилаза секретируется не только поджелудочной железой, но и слюнными железами. Эти две формы амилазы имеют приблизительно одинаковую активность и участвуют в расщеплении крахмала и гликогена. Амилаза слюнных желез может переварить крахмал еще до поступления его в тонкую кишку и контакта с панкреатической амилазой. Амилаза гидролизует α1,4 гликозидные связи крахмала и гликогена, но не в состоянии расщеплять α1,6 связи крахмала, которые гидролизуются ферментами интестинальной щеточной каемки.

Панкреатическая липаза катализирует расщепление триглицеридов пищи до двух жирных кислот и моноглицерида. Свое действие она осуществляет вместе с желчными кислотами и колипазой поджелудочной железы.

Протеазы синтезируются железой в виде предшественников, которые активируются в 12-перстной кишке. В результате действия всех пептидаз (трипсина, химотрипсина, эластазы, карбоксипептидаз) образуются олигопептиды, расщепляющиеся в дальнейшем с помощью ферментов щеточной каемки, и свободные аминокислоты.

Протеолитическая активность пищеварительного сока поджелудочной железы находится на довольно высоком уровне уже с первых месяцев жизни, достигая максимума к 4-6 годам. Липолитическая активность также увеличивается в течение первого года ребенка. Активность поджелудочной амилазы к концу первого года жизни увеличивается в 4 раза, достигая максимальных значений к 9-летнему возрасту.

Активность панкреатических ферментов зависит от условий существования организма и имеет адаптивный характер (А.М. Уголев, 1967)

При естественном вскармливании концентрация  панкреатических ферментов в дуоденальном соке низкая, при смешанном - увеличивается в 1,5-2 раза, а при искусственном - в 4-5 раз (Р.М. Харькова, 1976)

Выделяют 3 фазы панкреатической секреции:

 мозговая условно-рефлекторная;

 желудочная;

 кишечная.

Регуляция секреции сока поджелудочной железы осуществляется нейрогуморальными механизмами, причем важное значение отводится гуморальным факторам - гастроинтестинальным гормонам (секретин, холецистокининпанкреозимин), активизирующихся с участием рилизинг - пептидов, секретируемых в слизистой оболочке 12-перстной кишки (рис. 2). Секретин усиливает продукцию жидкой части сока, а холецистокинин - панкреозимин стимулирует ферментативную активность поджелудочной железы. Инсулин, гастрин, бомбензин, соли желчных кислот, серотонин также усиливают секреторную активность железы. Выделение панкреатического сока тормозят: глюкагон, кальцитонин, соматостатин и др.

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса, которые разбросаны по ткани железы и состоят из групп гормоносекретирующих клеток (α клетки синтезируют глюкагон и β клетки - инсулин). Эти островки составляют только 2% от общего объема поджелудочной железы. Функции экзокринной и эндокринной частей поджелудочной железы тесно взаимосвязаны и оказывают взаимовлияние друг на друга в процессе работы органа.

Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е.
Вернуться к списку статей

Специалистам
пищевод, желудок, 12-перстная кишка
кишечник
поджелудочная железа
печень, желчевыводящие пути
кожа
пищевод, желудок, 12-перстная кишка
кишечник
поджелудочная железа
печень, желчевыводящие пути
общие вопросы
фармакотерапия
фитотерапия
гомеопатия
все права защищены, при использовании материалов ссылка на сайт обязательна