на главнуюнаписать письмо
Справочники
препараты наших спонсоров





Вход администратора:
Логин:
Пароль:
Забыли пароль?
16.11.2005

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения (руководство для врачей). Часть II. Основные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е.

Москва, 2004

(Материал предоставлен Представительством Солвей Фармацеутикалз Гмбх в Украине)

 

Часть первая: введение

Часть третья: диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Часть четвертая: коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

 

II. ОСНОВНЫЕ  ПРИЧИНЫ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Экзокринная дисфункция поджелудочной железы встречается при различных заболеваниях и может быть следствием общего или изолированного снижения выработки ферментов поджелудочной железой. Нередко недостаточность ферментов обусловлена нарушением их активации в тонкой кишке. Вследствие дисфункции поджелудочной железы, сопровождающейся дефицитом ферментов (мальдигестия), часто развивается нарушение всасывания пищевых веществ (мальабсорбция).

Таблица 3

Основные причины нарушения пищеварения, сопровождающиеся мальдигестией и мальабсорбцией у детей

 

Основные причины

Основные причины

мальдигестии

мальабсорбции

 снижение активности

  панкреатических ферментов (хрон.   

  панкреатит, муковисцидоз и т. д.)

 дисахаридазная недостаточность

 гастроинтестинальная форма   

  пищевой аллергии

 дефицит желчных кислот в тонком    

  кишечнике;

 дискинезия желчевыводящих путей,

 нарушение внутриклеточного

  пищеварения (целиакия, болезнь

  Крона, энтериты и т.д.

  гепатит, цирроз печени, милиарная  

  обструкция;

 нарушение транспорта всосавшихся   

  веществ (экссудативная энтеропатия,

 нарушение синтеза холецистокинина -

  лимфома, опухоли,туберкулез).

  повреждение луковицы 12-перстной

 

  кишки;

 

 инактивация панкреатических фермен-

 

  тов в тонкой кишке

 

  (дисбактериоз);

 

 быстрый пассаж пищи;

 

 нарушение перемешивания

 

  ферментов с пищевым химусом (гастро-

  и дуоденостаз)

 

 

Известно, что поджелудочная железа обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более, чем на 90% (DiMagno et al,1973; Златкина А.Р., 1996).

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы разнообразны. Выделяют абсолютную панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей поджелудочной железы, и относительную, обусловленную падением интрадуоденального уровня РН менее 5,5; моторными нарушениями 12-перстной кишки; быстрым транзитом кишечного содержимого; избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке; дефицитом желчи и энтерокиназы (табл. 4). 

Таблица 4

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Абсолютная панкреатическая

Относительная панкреатическая

недостаточность

недостаточность

муковисцидоз

 моторные нарушения

опухоли

муколипидоз

12-перстной кишки (нарушение смешивания ферментов с пищевым

Синдром Швахмана-Даймонда

Синдром Шелдона-Рея

химусом):

дуодено- и гастростаз

 

СРК

 

Хр. панкреатит

 

Резекция кишечника

 

Анастомоз

 

Тиреотоксикоз

 

 быстрый транзит кишечного

 

содержимого (снижение концентрации ферментов в результате разведения)

 

Постгастроэктомический синдром

 

Избыточный бактериальный рост

 

     в тонком кишечнике

 

 избыточный бактериальный рост

 

в тонкой кишке (разрушение ферментов):

ОКИ

 

Хр. энтерит

 

 дефицит желчи и энтерокиназы

 

(нарушение активации липазы и трипсиногена):

патология терминального отдела

 

     тонкого кишечника

 

билиарная обструкция

 

холестаз

 

гепатит

 

цирроз печени

 

Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

 понос

 метеоризм

 боли в животе

 стеаторея

 тошнота

 рецидивирующая рвота

 снижение аппетита

 общая слабость

 похудание

 снижение физической активности

 отставание в росте (при тяжелых формах мальдигестии).

 

В основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы (Яковенко А.В.,1998, в модификации):

 незрелость поджелудочной железы;

 деструкция ацинарных клеток (снижение синтеза ферментов);

 обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в 12-перстную кишку;

 снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков поджелудочной железы,

  приводящее к закислению содержимого 12-перстной кишки до рН 4,0 и ниже, в результате   чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных

  кислот;

 недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи;

 дискинезия 12-перстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается нарушение

  смешивания ферментов с пищевым химусом;

 нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов);

 гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов).

 

При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности поджелудочной железы необходимо рано, до развития мальабсорбции, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами (Lankisch P.G.,1985).

Панкреатическая недостаточность может протекать как с общим снижением выработки всех ферментов поджелудочной железой, так и с изолированным снижением одного из них. Приводим группы основных заболеваний, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы:

I. Общее снижение выработки ферментов:

 хронический панкреатит;

 острый панкреатит;

 муковисцидоз;

 врожденная патология поджелудочной железы;

 первичный склерозирующий холангит;

 травма поджелудочной железы;

 опухоль.

 

 II. Изолированная ферментативная недостаточность:

 липазы;

 трипсина;

 амилазы.

 

III. Нарушение активации ферментов в тонкой кишке:

 недостаточность энтерокиназы.

 

Ниже дана классификация заболеваний поджелудочной железы у детей, протекающих с экзокринной недостаточностью.

Классификация 1

 

Заболевания с проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей

(по H.B. Hadorn, G. Munch, 1987, с изменениями)

 

1. Врожденные и наследственные:

1.1. Морфологические аномалии:

1.1.1. Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа;

1.1.2 . Кольцевидная железа;

1.1.3. Стеноз фатерова соска или сфинктера Одди;

1.1.4. Кисты;
1.1.5. Раздвоенная железа.

1.2. Биохимические нарушения (ферментный дефицит):

1.2.1. Изолированная врожденная недостаточность липазы (Sheldon-Rey);

1.2.2.Изолированное снижение активности амилазы;

1.2.3. Изолированный дефицит трипсиногена;

1.2.4. Кишечная энтерокиназная недостаточность.

 

1.3. Врожденная панкреатическая недостаточность:

1.3.1. Синдром Швахмана-Даймонда;

1.3.2. Синдром панкреатической недостаточности с множественнымианомалиями, глухотой и нанизмом (Iohauson - Bizzard);

1.3.3. Синдром панкреатической недостаточности с вакуолизациейклеток костного мозга и сидеробластической анемией (Pearson).

 

1.4. Недостаточность поджелудочной железы при муковисцидозе.

1.5. Недостаточность поджелудочной железы при I-клеточной болезни (муколипидоз типа II).

 

2. Приобретенные заболевания:

2.1. Острый панкреатит;

2.2. Хронические и хронические рецидивирующие панкреатиты:

 

3. Опухоли:

3.1. Доброкачественные и злокачественные;

3.2. Синдром Вермера;

3.3. Синдром Вернера - Моррисона.

 

4. Изменения внешнесекреторной функции поджелудочной железы при белково-энергетической недостаточности питания (в том числе квашиоркор).

 

1. Врожденные и наследственные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы

1.1. Морфологические аномалии

Поджелудочная железа образуется из двух зачатков первичной кишки во втором месяце эмбрионального развития. После ротации 12-перстной кишки на 180 градусов прикрепленный к ней передний зачаток поджелудочной железы оказывается сзади, срастаясь с задним зачатком и образуя один орган. Оба дренирующих протока сливаются в вирсунгов проток, который открывается в двенадцатиперстную кишку через большой сосочек. В 10% случаев санториниев (задний) проток открывается отдельно. Разнообразные нарушения в период эмбриогенеза определяют аномалии формы, расположения и структуры поджелудочной железы.

1.1.1. Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа

Добавочная поджелудочная железа состоит из эмбриональных образований, содержащих панкреатическую ткань и локализуется чаще всего (90%) в желудке, 12-перстной кишке, верхних отделах тонкой кишки или в подвздошной кишке (меккелев дивертикул). Значительно реже она располагается в других отделах желудочно-кишечного тракта. Чаще встречается множественная гетеротопия участков железы.

Эктопия тканей поджелудочной железы, по данным аутопсии разных авторов, встречается в 0,55-13.7% случаев. Наиболее часто участки эктопии органа обнаруживаются в желудке, 12-перстной кишке, проксимальных отделах тощей кишки. Показано, что участки эктопии ткани поджелудочной железы более часто подвергаются малигнизации, чем обычно расположенная железа.

Клинические симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы при этом виде порока встречаются очень редко. Клиника обусловлена чаще всего воспалительными изменениями в окружающих добавочную железу тканях и зависит от локализации эктопированной ткани.

1.1.2. Аннулярная железа

Поджелудочная железа при этой форме аномалии в виде кольца или полукольца, охватывающего нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Встречается достаточно часто. Заболевание может проявляться уже в грудном возрасте. Одним из главных симптомов является непрерывная или интермиттирующая рвота. В случае расположения кольцевидной поджелудочной железы ниже фатерова сосочка в рвотных массах обнаруживается примесь желчи. Если кольцевидная поджелудочная железа сдавливает внепеченочные желчные пути, появляется желтуха. При осмотре обращают внимание на гипотрофию и вздутие верхнего отдела живота. Нередко кольцевидная поджелудочная железа сопровождается и другими пороками развития:

 трисомия 21 (29%);

 атрезия пищевода (69%);

 атрезия 12-перстной кишки;

 аноректальные пороки развития (69%);

 врожденный порок сердца (21%);

 расщелина неба;

 мальротация;                     

 атрезия желчных путей;                               

 агенезия селезенки;                                      

 эктопия почек;                                              

 кистоз почек.

 

Диагноз устанавливают на основе данных рентгенологического исследования (наличие жидкости и газа в желудке, расширение верхнего отдела 12-перстной кишки). Лечение хирургическое.

 

1.1.4.Кисты

Кисты поджелудочной делятся на истинные и ложные. Ложные кисты (псевдокисты) образуются чаще на фоне травмы, панкреатита, новообразования, гельминтоза и др. Внутри кисты выстланы фиброзной тканью. Располагаются они внутри поджелудочной железы или на ней. Клиническая картина зависит от локализации кисты - головка, тело или хвост железы. Жалобы на боли в животе, тошноту, приступообразные рвоты, диарейный синдром. Нередко отмечаются симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Лечение чаще консервативное, проводится заместительная терапия ферментами поджелудочной железы. Возможно оперативное лечение.

 

Истинные кисты могут быть врожденными (дермоидная, простая, поликистоз, фиброзно-кистозная) и приобретенными (ретенционные, паразитарные, неопластические, доброка­чест­венные и злокачественные). Лечение консервативное (заместительная терапия панкреатическими ферментами) и хирургическое.

 

1.2. Биохимические нарушения (ферментный дефицит)

1.2.1. Изолированная врожденная недостаточность липазы (синдром Sheldon-Rey)

Врожденную форму изолированного дефицита липазы впервые описал Sheldon в 1964 году, а Rey в 1964 году сообщил о клиническом случае. Для синдрома Sheldon-Rey характерны следующие симптомы:

 жирный стул (стеаторея 1 типа);

 нормальное нервно-психическое развитие;

 нормальная потовая проба;

 нормальный тест с Д-ксилозой;

 стул в виде "растопленного масла", жир оранжевого или желтого цвета;

 снижение уровня липазы в панкреатическом секрете при нормальном содержании трипсина и амилазы;

 протеинограмма нормальная;

 отсутствие морфологических изменений поджелудочной железы;

 хороший эффект от терапии ферментами с высокой липолитической активностью и диеты, обогащенной белком.

Возможен приобретенный дефицит липазы (например, после перенесеннной ветряной оспы, паротита).

На фоне терапии ферментами с высоким содержанием липазы (например, Креоном) и диеты, обогащенной белком, приобретенная липазная недостаточность исчезает в течение года.

Дифференциальный диагноз при врожденном дефиците липазы необходимо проводить с муковисцидозом и целиакией.

 

1.2.2. Изолированное снижение активности амилазы

Дефицит амилазы физиологичен в первом полугодии жизни. При этом ребенок не в состоянии переваривать крахмал. Обычно амилаза достигает нормальной активности к 9 месяцам жизни. Возможен генетически детерминированный дефицит амилазы (ген локализован в первой хромосоме).

При изолированном дефиците амилазы наблюдается:

 частый, рыхлый, объемный стул (кашицеобразный, водянистый - при избытке крахмала в пище);

 гипотрофия;

 изолированное снижение активности амилазы в панкреатическом соке;

 высокая контаминация в кишечнике условно-патогенной микробной флоры;

 синдром мальабсорбции.

 

Клинические признаки заболевания развиваются на фоне избыточного потребления углеводов (пшеничная, рисовая, манная каши) при недостатке молока в первые три месяца жизни малыша.

NB! Характерно полное исчезновение всех симптомов после исключения крахмала из пищи!

 

1.2.3. Изолированный дефицит трипсиногена (Townes, 1966)

Изолированный дефицит трипсиногена наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые клинические симптомы появляются вскоре после рождения ребенка. В клинической картине отмечается:

 стул кашицеобразный (зловонный), несмотря на грудное вскармливание;

 нарушение физического развития;

 прогрессирующая гипотрофия;

 отеки гипопротеинемические (вплоть до анасарки);

 анемия, нейтропения, ретикулоцитоз, гипоплазия костного мозга;

 нормальная потовая проба;

 нормальная проба с Д-ксилозой;

 отсутствие трипсиногена при нормальном содержании амилазы, липазы,

  химотрипсиногена;

 повышение экскреции белков и жира с калом;

 тотальная атрофия ворсин кишечника.

 

Хороший эффект наблюдается при терапии ферментами, белковыми гидролизатами. У пациентов наблюдается полное восстановление массы тела, уровня белка и гемоглобина в крови.

 

1.2.4.Кишечная энтерокиназная недостаточность

Это очень редкая патология, впервые описанная Hadorn и Polonovski в 1969 году. Тип наследования - аутосомнорецессивный, встречаются семейные случаи заболевания (у сибсов). Мальчики болеют чаще, чем девочки. Патология обусловлена дефицитом энтерокиназы в слизистой тонкой кишки, которая должна превращать трипсиноген в активный трипсин, активирующий все остальные протеолитические ферменты. Характерные клинические симптомы:

 задержка развития (в периоде новорожденности или при переводе на искусственное

  вскармливание);

 частые рвоты;

 гипотрофия 2-3 степени;

 гипопротеинемические отеки (вплоть до анасарки);

 анемия;

 вторичная дисахаридазная недостаточность;

 стеаторея;

 стеатоз печени (редко);

 частые инфекции дыхательных путей, отиты, кишечные инфекции;

 отсутствие трипсина в панкреатическом соке при нормальном или умеренном

  снижении содержания липазы и амилазы;

 отрицательная потовая проба;

 быстрое улучшение на фоне диетотерапии белковыми гидролизатами и (или)

  панкреатическими ферментами;

 улучшение течения заболевания после 6-12 лет.

 

1.3.1. Генерализованная врожденная панкреатическая недостаточность - синдром Швахмана - Раймонда

Синдром Швахмана, описанный впервые H. Shwachman et al в 1964 году как недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы с дисфункцией костного мозга, рассматривается в настоящее время в качестве второй причины после муковисцидоза наследственной/врожденной недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у детей. Частота данной патологии среди новорожденных колеблется от 1:100 000 до 1:200 000 (Mansuno M. et al, 1995; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1992). В настоящее время причины и генез синдрома Швахмана остаются неизвестными. Предполагается аутосомнорецессивный тип наследования заболевания. Mansuno, 1995, описывает пациента, у которого выявлена сбалансированная реципрокная транслокация t (6,12) (q16.2; q 21. 2.). Возможно, данные идентифицированные дефекты локуса хромосомы являются генноответственными участками за данную наследственную патологию. В то же время, S. Goobie et al. (1999) наблюдали 13 семей с синдромом Швахмана-Даймонда, однако описанные цитогенетические изменения 6 хромосомы выявлялись не у всех сибсов с данной патологией.

По мнению ряда авторов, в развитии заболевания не исключается роль вирусов паротита, Коксакки, воздействующих на поджелудочную железу, костный мозг, метафизы костей в ранней стадии эмбриогенеза. Об этом свидетельствует обнаружение у матерей больных детей высокого титра Коксакки - антител (Уиллоуби М., 1981; Grinzberg H. et al, 1999).

Синдром Швахмана характеризуется экзокринной дисфункцией поджелудочной железы, метафизарным дизостозом костей и дисфункцией костного мозга с различной степенью выраженности цитопении. Характерной особенностью заболевания является низкий рост пациентов.

В связи с разнообразием клинических проявлений заболевания, все признаки, встречающиеся при синдроме Швахмана, можно разделить на две категории (Marck D.R., et al, 1996):

 

1.       Основные признаки, возникающие вследствие генетического дефекта - экзокринная недостаточность поджелудочной железы, гематологические нарушения, аномалии развития костной системы, низкий рост.

2.       Вторичные признаки, наблюдающиеся у 1/3 больных, которые рассматриваются как осложнение основного заболевания - ксерофтальмия, сахарный диабет, патология печени, галактозурия, задержка психомоторного и интеллектуального развития. У больных может встречаться дизметаболическая нефропатия, почечный ацидоз, мочекаменная болезнь.

 

В связи с наличием разнообразного спектра фенотипических признаков синдрома Швахмана, диагностика может быть затруднена. В таких случаях необходимо обращать внимание на наличие основных (панкреатического и гематологического) синдромов, несмотря на их различную степень выраженности. Так Hedy Ginzberg et al (1998), в своем исследовании установили значительные различия степени выраженности панкреатической дисфункции, а также в характере и серьезности гематологических нарушений. Различные фенотипические проявления синдрома Швахмана описаны D.R. Mack с соавт. при длительном наблюдении 25 больных детей. Авторы отмечают, что при рождении средняя масса тела у наблюдаемых детей составила 2,92+0,51 кг, что соответствует 25 перцентилям табличных значений; к 6 месячному возрасту показатели роста и веса у пациентов были ниже 5 перцетиля, однако после 6-ти месяцев жизни росто-весовые показатели соответствовали нормативным. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы проявлялась в виде стеатореи смешанного типа. Стеаторея I типа (повышенная экскреция нейтрального жира) отмечалась у 26%+17% детей до 2-летнего возраста. Анализ состояния экзокринной функции поджелудочной железы в динамике у детей с синдромом Швахмана показал, что нарушения секреторной функции поджелудочной железы носит циклический, возрастно-зависимый характер. В более старшем возрасте только у 45% пациентов выявлялась умеренная экзокринная дисфункция поджелудочной железы. Нейтропения встречалась у 88% наблюдаемых детей с синдромом Швахмана. Другие гематологические нарушения, такие как анемия, лейкопения и тромбоцитопения, встречались также часто. Гипоплазия всех трех ростков костного мозга отмечалась у 11 пациентов, 5 из которых умерли, у двоих развился сепсис и у 3-их острый миелолейкоз (Cipoli M. et al, 1996).

По данным разных авторов, в раннем периоде жизни у больных с синдромом Швахмана нарушение пищеварения обусловленное панкреатической недостаточностью, выявляется у 91% детей. В старшем возрасте почти у 50% больных отмечается некоторое уменьшение нарушений экскреторной функции поджелудочной железы, которое может не иметь клинических проявлений (Masterati E., et al, 1999; Ip WF, Dupuis A., et al, 2001).

Исследователями показано, что у пациентов раннего возраста, как правило, при ультразвуковом исследовании обнаруживается незначительное увеличение поджелудочной железы. С возрастом нарастают признаки ее жировой дистрофии. Подтверждением экзокринной недостаточности поджелудочной железы у пациентов с синдромом Швахмана является снижение сывороточного трипсиногена на 2 сигмальных отклонения ниже среднего значения для здоровых детей (16,7 мг/л). Показано, что пациенты с показателем сывороточного трипсиногена < 6 мг/л имеют выраженные клинические проявления панкреатической недостаточности. У детей с показателями трипсиногена сыворотки крови от 6 мг/л до 16,7 мг/л могут не выявляться нарушения жирового баланса и экзокринной функции поджелудочной железы. Ip. WE, A. Dupuis et. al. (2001) изучали уровень панкреатических ферментов в сыворотке крови, в частности, трипсиногена и изомилазы у детей с синдромом Швахмана. Авторами было показано, что дети, страдающие синдромом Швахмана, имеют низкий уровень сывороточного трипсиногена в раннем возрасте с тенденцией к его возрастанию с возрастом, тогда как у здоровых детей уровень фермента в сыворотке крови значительно не отличается в разные возрастные периоды. В норме при рождении уровень фермента изомилазы в сыворотке крови низкий, увеличивается с ростом ребенка и достигает максимума к 3-летнему возрасту. Однако у детей с синдромом Швахмана, независимо от возраста, уровень изомилазы находится на низком уровне. Таким образом, по мнению авторов, (уровень трипсиногена и изомилазы в сыворотке крови) является диагностическим критерием при дифференциальной диагностике синдрома Швахмана c другими заболеваниями, сопровождающимися экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (Cipoli M., 2001).

Известно, что дисфункция поджелудочной железы у пациентов с синдромом Швахмана связана с ее прогрессирующим жировым перерождением, в результате которого происходит липоматозное замещение ацинозного комплекса железы без фиброзной дегенерации. При этом сохраняется структура протоков и клеток островков Лангерганса. Улучшение экзокринной функции поджелудочной железы с возрастом, по мнению M. Cipolli et al [10], объясняется разрастанием интактной ацинозной ткани.

Среди гематологических нарушений в 98% случаях выявляется нейтропения. У 2/3 пациентов она носит циклический характер, 1/3 - имеет постоянный характер. Другие гематологические нарушения встречаются с различной частотой: анемия - у 42%, тромбоцитопения - у 34%, панцитопения - у 19% (Cinzberg H, et al, 1999; Dror Y., et al, 1999).

Грозными гематологическими осложнениями заболевания являются миелодиспластический синдром, острая миелоидная лейкемия, апластическая анемия. Smith и др. связывают развитие осложнений с клональным цитогенетическим изменением в 7 хромосоме. A. Socolic et. al. отмечают, что при синдроме Швахмана с миелодиспластическим синдромом или острой миелоидной лейкемией часто обнаруживается изохромомсома i (7) (q10). Авторами описано наблюдение за 2-мя сибсами с синдромом Швахмана, осложненным течением миелодиспластического синдрома. При обследовании этих сибсов в пунктате костного мозга и лимфоцитах крови была выявлена i (7) (q10). По мнению исследователей, синдром Швахмана является результатом мутации генов и <нестабильности> кариотипа (Socolic R.A., et al).

При цитологическом исследовании костного мозга больных с синдромом Швахмана обнаружено уменьшение клеток CD34+, которые имеют сниженный колониеобразующий потенциал. Костный мозг больных с синдромом Швахмана в сочетании с миелодиспластическим синдромом обладает пониженной кроветворной способностью. Морфологические изменения костного мозга характеризуются различной степенью гипоплазии с жировой инфильтрацией.

Рядом авторов было доказано, что пациенты с синдромом Швахмана имеют стромальную недостаточность костного мозга, которая может быть связана с дефицитом одного или нескольких стимулирующих факторов стромы, изменением состояния внеклеточной матрицы (коллаген, гликозаминогликаны), либо с нарушенной экспрессией антигенов, необходимых для адгезивного взаимодействия между кроветворными предшественниками и стромальными клетками (Dror Y., et al, 2002; Dror Y., Durie P., et al, 2002). Дефект стромальной клетки костного мозга у этих больных определяет возможность развития гематологических осложнений - острого миелоидного лейкоза, апластической анемии, миелодиспластического синдрома. Кроме того, именно наличие стромального дефекта объясняет неэффективность трансплантации костного мозга у больных с синдромом Швахмана в сочетании с гематологическими нарушениями.

Нарушения функции печени у больных с синдромом Швахмана характеризуются повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) и увеличением размеров печени. У детей раннего возраста гепатомегалия выявляется у 2/3 пациентов, а повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови отмечается у 50%-75% больных. При гистологическом исследовании биоптата печени у 31% пациентов определяется жировая дистрофия, воспалительные изменения перипортального и портального тракта - у 31%, фиброз портального тракта - у 38% и гликогеноз - в 15% случаях. Отмечено, что с возрастом у большинства больных изменения со стороны печени уменьшаются и лишь у 15% пациентов сохраняется гепатомегалия (Cipoli M., et al, 1999; Masterati E, et al, 1999).

Аномалии костной системы у больных с синдромом Швахмана встречаются в 50% случаев. Самыми распространенными среди них являются короткие ребра с расширенными передними концами, метафизарная дисхондроплазия головки бедра, <вальгусное колено>. При рентгенологическом обследовании обнаруживается задержка костного возраста, асимметричное костное созревание.

У детей с синдромом Швахмана отмечается задержка физического, психомоторного и интеллектуального развития. В работе Kent. А и др., (1990) показано существенное отличие показателя IQ у детей с синдромом Швахмана по сравнению со здоровыми сибсами. Высказано предположение о том, что низкие показатели интеллектуального развития определяются неврологическими факторами (Kent A., Murphy G.N., et al, 1990).

Основной причиной осложнений и смертности пациентов с синдромом Швахмана являются вирусные и бактериальные инфекции. Восприимчивость к повторяющимся инфекциям обусловлена нейтропенией и сниженным нейтрофильным хемотаксисом. Наиболее часто у детей раннего возраста встречаются рецидивирующие респираторные заболевания, осложненные пневмониями, отитами, синуситами, реже - инфекция мочевой системы. При бактериологическом исследовании наиболее часто высеваются: Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella и Pseudomonas aerug­inosa. В 10% случаях наблюдается рецидивирующая лихорадка неясного генеза. Многолетние наблюдения показали, что восприимчивость больных с синдромом Швахмана к инфекциям уменьшается с возрастом Masterati E., et al, 1999; Adachi N., et al, 1997).

Проведенные исследования зарубежных ученых в течение длительного времени свидетельствуют об уменьшении у больных с синдромом Швахмана с возрастом выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы и восприимчивости к инфекциям. Однако гематологические нарушения, изменения со стороны костной системы, а также отставание психомоторного развития со временем не восстанавливаются, а в ряде случаев - прогрессируют (Dror Y., Durie P., 1996).

Лечение больных с синдромом Швахмана симптоматическое. Рекомендуется диета, обогащенная белком, необходимо ограничение жиров или замещение их среднецепочечными триглицеридами (смеси Хумана + СЦТ; Портаген). Широко используются смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов (Пепти-Юниор, Алфаре, Прегестимил и др.). Энзимотерапия дает благоприятный результат при использовании микросферических ферментов (Креон). В период инфекционных осложнений рекомендуется назначение антибиотиков.

В последние годы появилась возможность в лечении пациентов с синдромом Швахмана использовать рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (rHuG-CSF - ГКСФ). ГКСФ действует как лиганд к специфическим рецепторам на поверхности гемопоэтических клеток, усиливает пролиферацию клеток-предшественников, созревание нейтрофилов, а также стимулирует их фагоцитарную активность. При назначении ГКСФ в течение 1 часа после инъекции развивается нарастание лейкопении, что является следствием высвобождения зрелых нейтрофилов из костного мозга, а затем число нейтрофилов в крови увеличивается в связи с ускоренным их созреванием в костном мозге. Время созревания нейтрофилов снижается с 4-х до 1-го дня. Продукция нейтрофилов продолжает увеличиваться до конца второй недели после назначения ГКСФ. ГКСФ имеет дозозависимый эффект. Используемые в практике дозы 5-10 мкг/кг/сут имеют слабый эффект на другие клеточные линии. Более высокие дозы в 25% случаев сопровождаются тромбоцитопенией. При длительном применении ГКСФ описаны случаи спленомегалии, уменьшения толщины волос, тромбоцитопения и рецидивирующие боли в костях (Мари Э. Вуд, Пол А. Банн, 2001).

В случае развития гематологических осложнений проводится химиотерапия, лучевая терапия, аллогенная трансплантация костного мозга.

В качестве клинического примера приводим собственное наблюдение, отражающее типичную ситуацию, при которой включение нейпогена в комплексную терапию позволило добиться положительного результата.

Мальчик В. Ю., 26.09.95 года рождения поступил в возрасте 2-х лет в гастроэнтерологическое отделение Тушинской детской городской больницы г. Москвы с жалобами на частые головные боли, утомляемость, боли в ногах при движении, на повторные рвоты фонтаном, сниженный аппетит, плохую прибавку массы тела, неустойчивый стул. Направляющий диагноз: нейтропения неясной этиологии. Хронический гастродуоденит, гастроэзофагальный рефлюкс. Рефлюкс-эзофагит. Остаточные явления рахита.

Анамнез жизни: ребёнок от 1 беременности. В первом триместре беременности мать перенесла сотрясение головного мозга. Проводилась компьютерная томография головного мозга и рентгенография костей черепа. Первая половина беременности протекала с угрозой выкидыша с тошнотой, ОРВИ, сниженным артериальным давлением. Во второй половине беременности перенесла ОРВИ, наблюдалась по поводу железодефицитной анемии, нефропатии. Роды путём кесарева сечения (у матери врожденный порок сердца - открытое овальное окно, равномерносуженный таз, недостаточность митрального клапана 1 степени). Масса при рождении 2500г, рост- 48 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании находился до 9 месяцев. С первых дней жизни отмечалось необильное срыгивание, икота. В 20 дней консультирован невропатологом, диагностировано перинатальное повреждение центральной нервной системы, вялый тетрапарез, получал ноотропы, седативные препараты, фенобарбитал, физиолечение, массаж. В дальнейшем проводились ежемесячные осмотры с коррекцией лечения. В 4 месяца впервые отмечено учащение стула, стул стал водянистым, до 8 раз в сутки, пенистым, с комочками непереваренной пищи, зловонным, со слизью, зелёного или серого цвета. С 6-месячного возраста срыгивания сменились рвотами, особенно после дачи манной каши. Рвоты в большом объёме, не всегда в дальнейшем были связаны с приёмом пищи. При обследовании кала на дисбиоз выявлены незначительные изменения в облигатной микрофлоре кишечника. Назначены мезим форте, биопрепараты. На фоне лечения отмечалось некоторое улучшение со стороны желудочно-кишечного тракта. В 8 месяцев впервые выявлено ускорение СОЭ до 33 мм/ час, относительная нейтропения. В дальнейшем кровь исследовалась до 4 раз в месяц, постоянно сохранялась нейтропения. Начиная с 6 месячного возраста, отмечалась низкая прибавка в массе 10,0-30,0 граммов в месяц. В возрасте 1года 4 месяцев ребёнок обследовался в условиях стационара. Диагноз: врождённая ЦМВИ. Инфекционный мононуклеоз. Перинатальное поражение ЦНС. Ацетонемическая рвота. Дисбактериоз, компенсированная форма. При ультразвуковом исследовании внутренних органов выявлена левосторонняя пиелоэктазия. В клиническом анализе крови отмечалось ускорение СОЭ до 28-38 мм/час, абсолютная и относительная нейтропения; при биохимическом исследовании крови выявлено снижение g-глобулинов. Получал курсы антибактериальной терапии (в/м ампициллин, гентамицин, клафоран), назначались противовирусные препараты (виролекс), биопрепараты, сосудистые, ноотропы, гепатопротекторы, фенобарбитал. После выписки наблюдался участковым педиатором. В контрольном анализе крови сохранялось ускорение СОЭ до 30-37 мм/час. С 13.05 по 3.06.1997 находился на обследовании и лечении в гематологическом отделении, где выявлен поверхностный гастродуоденит, гастроэзофагальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит. В крови сохранялось ускорение СОЭ до 23-35 мм/час, нейтропения. Проведена стернальная пункция. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами, полиморфен. Эритроцитарный росток сужен. Преобладают клетки гранулоцитарного ростка. Белый росток - 92,8 %, красный - 6,8 %, мегакариоциты 163000 в поле зрения).

С 1 г 6 мес стали отмечаться частые стоматиты. В сентябре того же года трижды перенес ОРВИ. В течение всего времени отмечались частые, не связанные с приёмом пищи обильные рвоты, в рвотных массах остатки съеденной накануне пищи; полифекалия, стул зловонный со слизью, с комочками непереваренной пищи, до 4-5 раз в сутки. Цвет кала варьировал от зелёного до коричневого. Отмечалось отсутствие прибавки массы тела, снижение аппетита.

За время пребывания в отделении гастроэнтерологии Тушинской детской городской больницы г. Москвы в течение 3-х недель сохранялись рвоты, неустойчивый стул. Перенес ОРВИ, гингивит. Через 10 дней после перевода на элиминационную безмолочную и безглютеновую диету отмечено значительное улучшение состояния: прекратились рвоты, повысился аппетит, появился регулярный оформленный стул. Прибавка в весе за месяц составила 400 граммов.

Лабораторные исследования: В общем анализе крови при первичном обращении отмечалось снижение абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови до 0,8х109/л. В последующих анализах нейтропения сохранялась (10.11.97- 0,57х109/л; 19.11.97-1х109/л; 28.11.97-0,2х109/л; 10.12.97-0,5х109/л), выявлялась гипохромная анемия (Hb - 103 г/л, ЦП - 0,83), отмечалось ускорение СОЭ до 21+9 мм/ч. Биохимический анализ крови - без особенностей. Анализы на антитела к гепатиту B, С, ВИЧ от 17.11.1997 - отрицательные. Серологическое исследование крови на ЦМВИ, токсоплазмоз, герпетическую инфекцию, хламидиоз, иерсиниоз, псевдотуберкулез - отрицательные. В исследовании крови на иммунный статус содержание Т и В субпопуляций в пределах нормы, выявлено снижение количества Т-хелперов при неизмененном содержании Т-супрессоров; обнаружено снижение индекса иммунорегуляции; концентрация Ig М на верхней границе нормы; отмечено повышение уровня СРБ. Общий анализ мочи без изменений. Биохимический анализ суточной мочи без патологии. Посев мочи на стерильность стерильный. В анализе кала на копрологию отмечалась мазевидная консистенция кала зеленого цвета со слабым запахом, стеаторея I типа (нейтральный жир ++++), умеренная креаторея, амилорея (+). При исследовании кала на углеводы - результат отрицательный. По данным ультразвукового исследования внутренних органов выявлена пиелоэктазия слева до 9 мм, стенки лоханки утолщены, уплотнены, кровоток в паренхиме почек не нарушен. При эндоскопическом исследовании желудочно-кишечного тракта в пищеводе патологии не выявлено, кардия смыкается; в желудке слизь мутная, складки рыхлые, отмечаются очаги гиперемии, привратник зияет; луковица 12-п. кишки пустая, слизистая ее рыхлая, отёчная; на слизистой постбульбарных отделов высыпания по типу "манной крупы"; слизистая тощей кишки гиперемирована. Колонофиброскопия: колоноскоп введён до селезёночного угла; на всём протяжении толстого кишечника сигмовидной кишки и прямой значительно усилен сосудистый рисунок, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость; из нисходящих отделов толстой кишки взята биопсия. Заключение: еюнит, колит, проктосигмоидит. При рентгенографии грудной клетки отмечено умеренное обогащение сосудистого рисунка в прикорневых отделах лёгких. Для дифференциального диагноза проведена потовая проба с пилокарпином, получен отрицательный результат.

На основании данных анамнеза (плохая прибавка массы тела, отставание в росте, сниженный аппетит, полифекалия, учащенный стул, частые респираторные инфекции, рецидивирующий стоматит и гингивит, повышенная утомляемость), лабораторных и инструментальных данных (абсолютная нейтропения < 1,5х109/л в сочетании с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы) диагностирован синдром Швахмана-Даймонда. Вторичный синдром мальабсорбции. Непереносимость белков коровьего молока, глютена. Лактазная недостаточность. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Еюнит. Колит. Проктосигмоидит.

Проводилась диетотерапия и медикаментозное лечение.

Стол индивидуальный, с исключением продуктов, содержащих белок коровьего молока и глютен. Медикаментозное лечение включало применение сорбентов (полифепен, энтеродез), антигистаминных препаратов (диазолин), антимикробных препаратов (фуразолидон, полимиксин, эритромицин, метронидазол), биопрепаратов (бактисубтил, аципол), микрогранулированных ферментов (Креон).

Выписан с улучшением состояния и рекомендациями соблюдать безмолочную и аглютеновую диету, исключить пшеницу, овёс, рожь, ячмень, рыбу, молоко, белок куриного яйца. Рекомендовано готовить лепёшки из рисовой, кукурузной муки, давать не менее 100 г мяса в сутки (кролик, индейка в виде мясного гаше); творог, отмытый от сыворотки, до 70 г в день. Вместо молока использовать соевую смесь, в рацион питания включить овощи (кабачок, капуста, картофель); каши без глютена (рисовая, кукурузная, гречневая, обогащенные витаминами и железом); масло растительное (соевое, кукурузное, оливковое).

Медикаментозная терапия должна включать ферменты (Креон по 1 капсуле 4 раза в день постоянно), препараты железа (Мальтофер - из расчета 5 мг/кг массы в течение 3-х месяцев). Витамин D3 (водный) - 6 кап/сут. (3000МЕ) 4 недели, затем 2 капли в сутки (длительно). Витамины - "Центрум-детский" 1/2 т. 1р. в сутки. Лактобактерин - 1 доза 2 раза в сутки 3 недели. В период интеркуррентных заболеваний применять антибактериальную терапию. Проводить курсы общего массажа, лечебную гимнастику. При сохранении болей в ногах рекомендовать рентгенографию костей нижних конечностей и коррекцию терапии.

Гематологом назначены курсы нейпогена в дозе 5-10 мкг/кг/сутки под контролем общего анализа крови (уровень нейтрофилов).

В настоящее время мальчику 7 лет. Ребенок удовлетворительного питания, сохраняется задержка роста в пределах одного сигмального отклонения. Аппетит хороший, стул 1-2 раза в сутки, переваренный, оформленный. На фоне терапии нейпогеном ребенок реже болеет ОРВИ, однако сохраняются рецидивирующие стоматиты. Ликвидирована железодефицитная анемия. После введения нейпогена уровень нейтрофилов в периферической крови повышается, после отмены препарата нейтропения вновь нарастает. Мальчик находится на постоянной заместительной терапии ферментами - получает Креон (10 000 ЕД по липазе) по 1 капсуле в каждый прием пищи, курсы Нейпогена проводятся регулярно под контролем уровня нейтрофилов.

Синдром Швахмана является малоизученным наследственным заболеванием. В настоящее время обсуждается предположение о первичных генетических нарушениях в генезе данного заболевания. Дальнейшее изучение вопросов этиопатогенеза синдрома Швахмана необходимо для более раннего выявления различных генетических дефектов, что позволит прогнозировать течение заболевания. Используемая в последнее время терапия колониестиму-лирующими факторами у больных синдромом Швахмана существенно повышает уровень число нейтрофилов. В тоже время нет достоверных исследований на сегодняшний день, свидетельствующих о снижении смертности от нейтропении или количества эпизодов инфекции (Adachi N., et al, 1997). На фоне проводимой терапии коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы микрогранулиро­ванными панкреатическими ферментными препаратами у больных синдромом Швахмана позволяет нормализовать их физический статус, что значительно улучшает течение и прогноз заболевания.

 

1.3.2. Панкреатическая недостаточность с множественными аномалиями, глухотой и нанизмом (Iohauson -Bizzard)

Относится к редким заболеваниям поджелудочной железы, характерна панкреатическая недостаточность с множественными аномалиями, глухотой и нанизмом.

Iohauson и Bizzard описали в 1971 году особую форму панкреатической недостаточности у детей в врожденными аномалиями (аплазия крыльев носа, аплазия кожи, короткие квадратные кисти рук, недоразвитие костей носа, аноректальные пороки развития) в сочетании с глухотой, отставанием в росте и нарушением нервно-психического развития ребенка. Гематологических и иммунологических нарушений, в отличие от синдрома Швахмана-Даймонда, не наблюдается. Иногда находят липоматоз поджелудочной железы. Потовая проба обычно отрицательная.

 

1.4. Недостаточность поджелудочной железы при муковисцидозе

Муковисцидоз (Cystic Fibrosis) - частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. (Н.И.Капранов,1999).

Средняя продолжительность жизни больных с данной патологией в наши дни, благодаря разработке эффективных методов диагностики и терапии, значительно увеличилась. Если раньше она не превышала 5 лет, то сегодня средняя продолжительность жизни больного с муковисцидозом в развитых странах (Канада, США, Великобритания) составляет 40 лет, в России - 16 лет, в Москве и Санкт-Петербурге - 23,6 года с тенденцией к увеличению (Н.И. Капранов, 2001).

Частота муковисцидоза в Европе и Северной Америке составляет 1:2500 новорожденных. В России, по данным Н.И. Капранова (2001), частота муковисцидоза составляет 1:12000 новорожденных. Ежегодно в мире рождается около 45000 больных муковисцидозом, в России - до 300, в Москве - 10 больных.

Муковисцидоз вызван мутациями в гене, который отвечает за структуру и функцию белка, названного МВТР (трансмембранный регулятор муковисцидоза), который локализуется в апикальной части эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта и регулирует электролитный (хлоридный) обмен между этими клетками и межклеточной жидкостью.

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения больного ребенка у гетерозиготных родителей по аномальному гену МВТР равна 25%. Клинические проявления заболевания развиваются только у гомозигот по аномальному гену МВТР, а у его носителей симптомы МВ не наблюдаются.

Проведенные мультицентровые исследования в 1999-2000 г.г. с участием отечественных ученых (Н.И. Капранов, Е.К. Гинтер, В.С. Баранов), охватившие 17 стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию, позволили выделить наиболее частые мутации, встречаемые в этих странах. В России наиболее часто встречаются мутации: ∆F508 (53,2%), CFTR dele 2,3 (21 kb) (5,5%), N 1303K (2,7%), 2184insA (1,8%), 2143delT (2%), W1282X (1,8%), G542X (2%), 3849+10kbC → T (1,9%), R334W (0,75), S1196X (0,7%). Наиболее тяжелое течение заболевания с ранней манифестацией отмечается у больных гомозигот по ∆F508.

Современные методы ДНК-диагностики позволяют предупредить рождение больного ребенка (первичная профилактика МВ), провести дифференцированную диагностику сложных форм заболевания, а в перстпективе использовать генные методы терапии МВ. Эффективная дородовая диагностика МВ осуществляется в Москве и Санкт-Петербурге.

В основе патогенеза МВ лежат патологические процессы, обусловленные образованием вязкого секрета экзокринными железами.

 

В настоящее время выделяют основные формы муковисцидоза (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 1997):

1. Смешанная (с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы) - у 75-80% больных;

2. Преимущественно легочная (15-20%);

3. Преимущественно кишечная(5%).

 

Патогномоничным для муковисцидоза является поражение поджелудочной железы. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы выявляется у 85-90% больных муковисцидозом [Н.Ю.Каширская, Капранов Н.И. (1997,1999); Dodge J. at al.(1994); Yoodcgild M.C.et al.(1985)]. У остальных 10-15% больных отсутствует "явное" поражение поджелудочной железы, однако при использовании специальных тестов, позволяющих оценить внешне­секреторную ее функцию, обнаруживается, что уровень липазы у них находится на нижней границе нормы или ниже. Сгущение секрета поджелудочной железы плода часто приводит к обструкции ее протоков еще до рождения ребенка (Н.И. Капранов). Ввиду нарушения транспорта хлоридных каналов вязкий белковый субстрат оседает на стенках выводных протоков, происходит его преципитация с развитием обструкции или закупорки выводных протоков поджелудочной железы, секрет не достигает 12-перстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к деструкции и атрофии ацинусов поджелудочной железы. Иногда уже к годовалому возрасту ребенка можно обнаружить замещение экзокринной части поджелудочной железы соединительной и жировой тканью [Hodson M. et al. (1995); Forstner G. et al. (1991); Каширская Н.Ю. (1999)].

 

Клинические признаки поражение поджелудочной железы у больных муковисцидозом в зависимости от возраста

(Н.И. Капранов с соавт., 2001):

ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

√ Мекониальный илеус (70-80%)

√ Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул

√ Хроническая диарея

√ Выпадение прямой кишки

В сочетании с:

Рецидивирующие/хронические респираторные симптомы (кашель, одышка);

Рецидивирующая/хроническая пневмония;

Отставание в физическом развитии;

Затяжная неонатальная желтуха;

Соленый вкус кожи;

Дегидратация при жаркой погоде;

Гипопротеинемия/отеки

Семейный анамнез (смерть детей на первом году жизни; сибсы со сходными     клиническими проявлениями)  

 

ДОШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ

√ Выпадение прямой кишки

√ Инвагинация

√ Хроническая диарея

√ Стеаторея

В сочетании с:

Стойкий кашель

Диагностически неясная рецидивирующая/хроническая одышка

Отставание в весе и росте

Симптом "барабанных палочек"

Кристаллы соли на коже

Гипотоническая дегидратация

Гипоэлектролитемия

Гепатомегалия

 

ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ

√ Хроническая диарея

√ Синдром дистальной интестинальной обструкции

√ Панкреатит

√ Выпадение прямой кишки

В сочетании с:

Хронические респираторные симптомы неясной этиологии

Pseudomonas aeruginosa в мокроте

Хронический синусит

Начальный полипоз

Симптом <барабанных палочек>

Сахарный диабет

Гепатомегалия

Заболевание печени неясной этиологии

 

ПОДРОСТКИ И ВЗРОСЛЫЕ

√ Панкреатит

√ Синдром дистальной интестинальной обструкции

В сочетании с:

Гнойное заболевание легких неясной этиологии

Симптом <барабанных палочек>

Сахарный диабет

Цирроз печени и портальная гипертензия

Отставание в росте

Задержка полового развития

Стерильность с азооспермией у лиц мужского пола

Снижение фертильности у лиц женского пола

 

Помимо поражения поджелудочной железы у больных муковисцидозом отмечаются и другие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., 1999):

√ поражение слюнных желез

√ нарушение моторики желудочно-кишечного тракта:

-  гастроэзофагальный рефлюкс;

-  эквивалент мекониального илеуса;

-  хронический запор

√ гастриты

√ инвагинация, заворот кишок

√ непереносимость белков коровьего молока

√ лактазная недостаточность

√ болезнь Крона, неспецифический язвенный колит

√ целиакия

√ аппендицит

√ инфекционные энтероколиты, вызванные Clostridium defficile, Giardia lamblia);

√ выпадение прямой кишки

√ онкологические заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта

 

У ребенка отмечается вздутие живота, частый, до 4-6 раз в сутки, обильный, кашицеобразный, иногда <лоснящийся от жира> стул с неприятным запахом. Часто объем стула превышает количество съеденной пищи (полифекалия). Из-за синдрома нарушенного переваривания и всасывания пищевых веществ ребенок значительно отстает в физическом развитии, нарушается его рост.

Основные критерии диагностики муковисцидоза:

·    Признаки хронического поражения бронхо-легочной системы;

·    Симптомы мальдигестии и мальабсорбции;

·    Положительная потовая проба;

·    Наличие муковисцидоза у сибса.

 

Приводим собственное наблюдение, отражающее алгоритм дифференцированного подхода к постановке диагноза муковисцидоза у ребенка с синдромом мальабсорбции.

 

Мальчик, 1 год 3 месяца, (азербайджанец), находится под нашим наблюдением с двухмесячного возраста. Поступил на стационарное лечение в связи с прогрессирующей гипотрофией (дефицит массы тела при поступлении составил 26%, m-3100г), обильными срыгиваниями и рвотами "фонтаном", нарастающими симптомами интоксикации, клиникой синдрома мальабсорбции.

Ребёнок от женщины с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (беременность 3; 1- роды, мальчик, здоров; 2-я - неразвившаяся беременность); беременности, протекавшей с угрозой прерывания на протяжении всего срока, на фоне анемии, нефропатии; роды в срок (родился с m=3100г); находящийся на естественном вскармливании до 1 месяца, затем была введена смесь "НАН" вследствие гипогалактии.

При первичном осмотре обращало на себя внимание: выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, гипотрофия III степени, снижение двигательной активности и уровня бодрствования, мышечная дистония с преобладанием гипотонии, изменение стула - учащённый, зловонный, жирный, непереваренный, наличие слизи, зелени. В анализе крови: анемия гиперхромная гиперрегенераторная средней степени тяжести (HB 81; 88 г/л, RET до 51%), умеренный лейкоцитоз до 13,7-14,3, ускорение СОЭ до 28 mm/ч. В б/х ан. крови - повышение активности АСТ до 51 Ед/л. В моче - щел. среда, цилиндрурия. В посеве крови на флору выделена Г-палочка Chryseomonas luteosa. В пробах слюны и мочи методом ПЦР диагностики обнаружены АГ СМV в высоком разведении, методом серодиагностики в крови выявлены специфические анти-СМV антитела острой фазы воспаления-Ig M в 3-кратном повышении диагностического титра и Ig G-анти СМV антитела в 16-кратном повышении диагностического титра. По данным ЭГДС выявлена недостаточность кардии I степени, недостаточность привратника. Мальчик осматривался специалистами: невропатологом, окулистом, оториноларингологом. Ребенок часто болеет респираторно-вирусными инфекциями (ежемесячно). С целью верификации диагноза проведена потовая проба, результат - 40 ммоль/л.

На основании анамнеза, данных объективного осмотра, результатов проведённых лабораторно-инструментальных обследований поставлен диагноз:

МУКОВИСЦИДОЗ?

Генерализованная вирусно-бактериальная инфекция (генерализованная СМV инфекция; Chryseomonas luteose).

Гипотрофия III степени. Анемия гиперрегенераторная гиперхромная

средней степени тяжести. Флебит подключичной вены справа.

Халазия. Недостаточность привратника. ПЭП постгипоксического генеза. Синдром мышечной дистонии.

Задержка темпов психомоторного развития. Псевдокиста справа.

Проводилась терапия - кормление смесью "Нутрилон Пепти ТСЦ", Креон 10000 в дозе 16000 ед/сут, в/в, 3-кратно вводился цитотект, ректально - свечи с Вифероном; получил 5 курсов антибиотиков (клафоран, зинацеф, гентамицин, фортум, тиенам); постоянно принимал креон-, биопрепараты, витаминотерапия.

Проводилось переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: уменьшились проявления неврологической симптоматики, перестал срыгивать, в весе прибавил 792 г, улучшился стул, нормализовались лабораторные показатели.

Амбулаторно была продолжена ферментотерапия Кренон в дозе 2000 Ед липазы на кг/веса/сутки, прерывистый курс Вифероном, уросептики.

При повторном обследовании в клинике в возрасте 12 месяцев состояние мальчика оценивалось как удовлетворительное: аппетит повышен, вес при поступлении 7120 г, психомоторное развитие удовлетворительное, стул на фоне приема ферментов до 2 раз в день, без патологических примесей. Ребенок продолжает часто болеть респираторно-вирусными инфекциями, дважды перенес бронхит.

Потовая проба была повторно проведена в Российском центре Муковисцидоза РАМН, получены результаты: 80 ммоль/л. Мальчик консультирован специалистом вышеуказанного центра, диагноз Муковисцидоз, смешанная форма подтвержден, рекомендовано наблюдение и лечение в центре.

1.5. Недостаточность поджелудочной железы при I- клеточной болезни (муколипидоз типа II)

Заболевание впервые описано в 1967 году J.Leroy и R.Demars. Наследование по аутосомно-рецессивному типу, ген локализован на 4q21-q23. Клиническая картина развивается вскоре после рождения.

Характерны:

- резкое отставание в физическом и нервно-психическом развитии;

- аномалии развития (грубые черты лица, мелкие орбиты, сглаженные надбровные дуги,

     гиперплазия десен, короткая шея, короткая грудная клетка, деформация грудины,

     врожденный вывих бедра, торако-люмбальный кифоз);

- панкреатическая недостаточность;

- отечность век, экзофтальм;

- помутнение роговицы;

- гепатомегалия;

- склонность к респираторным инфекциям;

- нормальная экскреция мукополисахаридов с мочой;

- повышение активности ферментов b-N-ацетилгексозаминидазы и арилсульфатазы А в

     сыворотке крови, моче и спинномозговой жидкости;

- необычные цитоплазматические включения в лимфоцитах и фибробластах.

 

 

2. Приобретенные заболевания:

2.1. Острый панкреатит

Острый панкреатит - системное заболевание, характеризующееся острым воспалением поджелудочной железы. Острый панкреатит у детей встречается редко. По данным литературы частота острого панкреатита в структуре заболеваний органов пищеварения у детей составляет 5-10%. Возможно развитие острого панкреатита у детей-токсикоманов, при отравлениях, септических состояниях. Чаще всего острый панкреатит встречается у детей от 11 до 15 лет, но может наблюдаться и у детей раннего возраста и даже у грудных детей.

Различают следующие варианты острого панкреатита:

 отечный (интерстициальный);

 геморрагический (некротический). 

В детском возрасте острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием.

 Этиология острого панкреатита:

 травма (закрытая травма, проникающее ранение, тупая операционная травма) - 13-50%;

 лекарственные препараты (азатиоприн, фуросемид, сульфаниламиды, тетрациклин, эстрогены, 6-меркаптопурин, сульфасалазин, кортикосткероиды, метронидазол, нитрофураны, препараты кальция, индометацин, рифампицин, изониазид, салицилаты, циклоспорин и др) - 13,4-24,5%;

 инфекции (вирусы паротита, краснухи, Коксаки В, кори; микоплазмы;гельминты) - 6-13%;

 воспалительные и обструктивные процессы в желчевыводящих путях(пороки развития общего желчного протока и фаткрова соска) - 6%;

 системные заболевания (системная красная волчанка, узелковый периартериит),

 обменные заболевания (сахарный диабет; врожденная гипертриглицеридемия I, IV, V типа);

 панкреатиты при синдроме Рея;

 панкреатиты при болезни Шенлейн-Геноха;

 панкреатиты вследствие реакции организма на прививки;

 панкреатиты из-за избыточного питания;

 ювенильный тропический панкреатический синдром.

 

Существует несколько теорий, объясняющих патогенез разития острого панкреатита. Основной причиной острого поражения поджелудочной железы является активирование энзимов железы под влиянием различных факторов, что приводит к процессу аутолиза тканей органа. Популярностью пользуется теория рефлюкса, согласно которой под воздействием повреждающего фактора желчь и сок из 12-перстной кишки проникает в протоки поджелудочной железы, стимулируя превращение проэнзимов панкреатического сока в активные ферменты (рис. 3).

Основные симптомы при остром панкреатите:

Симптом Керте - локальное мышечное напряжение над пупком в области левой и правой прямых мышц соответственно проекции поджелудочной железы на перднюю брюшную стенку;

Симптом Кача - резкая болезненность у наружного края левой прямой мышцы живота на уровне 4-7 см выше пупка;

Симптом Менделя - болезненность в верхнем квадранте живота, выявляемая при перкуссии кончиками пальцев (признак раздражения брюшины);

Симптом Куллена - желтовато-цианотичная окраска кожи в области пупка;

Симптом Хальстеда - цианоз отдельных участков передней брюшной стенки живота;

Симптом Грюнвальда - экхимозы и петехии вокруг пупка, на ягодицах.

 

Оценка тяжести острого панкреатита (у взрослых)

(по П.Я. Григорьеву и А.В. Яковенко, 1997)

ПРИЗНАКИ ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА:

♦ лейкоцитоз выше 15000;

♦ мочевина в крови выше 16 ммоль/л;

♦ кальций в крови менее 2 ммоль/л;

♦ альбумин в крови менее 32 г/л;

♦ глюкоза натощак более 10 ммоль/л при отсутствии сахарного диабета в анамнезе;

♦ парциальное давление кислорода в крови менее 60 мм рт ст;

♦ АсАТ выше 200 ЕД;

♦ ЛДГ общая выше 600 ЕД.

 

NB! Наличие 3-х и более признаков отражает тяжесть острого панкреатита.

 

Дополнительные признаки острого панкреатита:

* С-реактивный белок в крови более 150 мг/л (++или +++);

* Аспирация из брюшной полости более 20 мл <чистой> жидкости или любой другой   

   жидкости (если она стерильна и не имеет запаха).

 

В последние годы появились данные о диагностичесой ценности сывороточной концентрации медиаторов воспаления (фактор некроза опухоли, ИЛ-6) в прогнозе исхода заболевания по сравнению с СРБ. A.C. de Beaux с соавт. Было показано, что у пациентов с острым панкреатитом уже на первый день заболевания отмечается прогрессивный и значительный подъем средних концентрация ФНО и ИЛ-6, тогда как повышение уровеня СРБ отмечалось лишь на 3 сутки болезни. Кроме того, исследователями было отмечено, что маркеры воспаления в сыворотке крови были выше у пациентов, у которых впоследствии развивались органные поражения.

 

ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ - ИЛ-6, ФНО - ЯВЛЯЮТСЯ ЦЕННЫМИ ПАРАМЕТРАМИ ДЛЯ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(А.С. de Beax, et al, 1996; S.S. Wang et al, 1999)

 

Заболевания, которые могут сопровождаться повышением уровня панкреатических ферментов, представлены в таблице 5.

Таблица 5

 

Состояния, сопровождающиеся повышением уровня <панкреатических ферментов> в сыворотке крови

 

АМИЛАЗА

ЛИПАЗА

Панкреатит

Панкреатит

На фоне применения опиатов

На фоне применения опиатов

Карцинома поджелудочной железы

Карцинома поджелудочной железы

Перфорация кишечника

Перфорация кишечника

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость

Инфаркт стенки кишечника

Инфаркт стенки кишечника

Ретроградная панкреатография

Ретроградная панкреатография

Инвагинация тонкого кишечника

Инвагинация тонкого кишечника

Паротит

 

Холецистит

 

Цирроз печени

 

Гепатиты

 

Эктопическая беременность (разрыв)

 

 

ХПН

 

Разрыв аневризмы аорты

 

 

2.2. Хронические и рецидивирующие панкреатиты

Хронический панкреатит - полиэтиологическое заболевание с фазово-прогресссирующим течением, очаговыми или диффузнодегенеративными, деструктивными изменениями ацинарной ткани, экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы (Г.В. Римарчук, 1998).

Согласно собственным и литературным данным (Каменева О.П. (1986), Баранов А.А. (1995), Римарчук Г.В. (1995, 1998), поражение поджелудочной железы наблюдается практически при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Распространенность хронических панкреатитов у детей в возрасте от 0 до 14 лет составляет, по данным А.А. Баранова, от 9 до 25 случаев на 1000 детского населения. У большинства больных хронический панкреатит обусловлен преимущественно патологией 12-перстной кишки (41,8%) и желчевыводящих путей (41,3%). По данным А.А. Баранова с соавт. (2002), среди заболеваний 12-перстной кишки ведущее место занимают хронические гастродуодениты (72%), выраженные нарушения ее моторной функции и аномалии развития (26%). Панкреатит также развивается на фоне аномалий развития желчного пузыря (52%), хронического холецистита (42%), реже желчнокаменной болезни и холецистэктомии (6%). Первичноронический панкреатит встречается в 14-17% случаев (Римарчук Г.В., 1995; А.А. Баранов, 2002).

По нашим данным (Абрамова Т.В.), из 956 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет, находившихся на стационарном обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении ТДГБ г. Москвы (зав. отд. Катаева Л.А.), у 67,5% детей выявлены патологические изменения поджелудочной железы. Наиболее часто патология поджелудочной железы выявляется в возрасте 3-х, 7-ми (у девочек - чаще), 10-ти и 14-ти лет. Среди детей данной группы у 1/3 больных (25 детей) панкреатит сочетался с хроническим гастродуоденитом, у 1/3 детей имело место сочетание панкреатита с функциональными нарушениями ЖКТ. У 6 детей панкреатит сочетался с патологией желчевыводящих путей. Панкреатит как основное заболевание диагностирован лишь у 7,5% детей с заболеваниями органов пищеварения. Установлено, что наряду с болезнями ЖКТ у 24,7% больных отмечаются заболевания почек, у 17,8% - аллергические заболевания, у 5,9% - заболевания сердечно-сосудистой системы, у 5,8% - эндокринная патология, у 6,9% - нервно-психические нарушения, что определяет сложный генез панкреатита и может способствовать более частому его обострению.

Полякова С.И. (2003) проанализировала клинические проявления, встречающиеся при латентном панкреатите. Так, по данным автора, абдоминальный синдром с локализацией в параумбиликальной области отмечался у 39,8% больных, в эпигастрии - у 85,5% пациентов с ЛП, тогда как у детей с хроническим панкреатитом боли локализовались преимущественно в левом и правом подреберьях (80,2%). В группе детей с латентным панкреатитом реже, чем у детей с ХП, встречались диспептические явления (отрыжка 24% и 65%, тошнота 31% и 51%, рвота 22% и 46%, соответственно). Однако дети, страдающие ЛП, наиболее часто жаловались на склонность к запорам (p<0,05). Хронические заболевания желудка и 12-перстной кишки у детей с хроническим панкреатитом выявлялись в 84% случаях, болезни билиарного тракта (ЖКБ, аномалии желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, холедоха), функциональные расстройства желчевыделения у 33% больных. Практически у каждого ребенка выявлялось сочетание 3 сопутствующих заболеваний. Только у 8% больных с хроническим панкреатитом не было установлено при комплексном обследовании причины панкреатита.

 

Причины панкреатита у детей

(Г.В. Римарчук, 1999).

1. Болезни двенадцатиперстной кишки:

 гастродуодениты;

 дуоденостаз (функциональный и органический);

 язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

 дивертикулы (перифатеральные);

 аномалии развития 12-перстной кишки;

 артерио-мезентериальная компрессия;

 болезни большого дуоденального соска (спазм сфинктера Одди, папиллит, в том числе стенозирующий, стриктуры, обструкция).

 

2. Болезни желчевыводящих путей и печени:

 хронический холецистит;

 хронический гепатит;

 цирроз печени;

 аномалии развития желчных путей;

 желчнокаменная болезнь;

 холецистэктомия.

 

3. Болезни кишечника:

 хронический энтерит;

 целиакия;

 синдром мальабсорбции;

 неспецифический язвенный колит;

 болезнь Крона.

 

4. Инфекции:

 вирусы (паротит, гепатит, энтеровирусная инфекция, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, корь, мононуклеоз);

 бактерии;

 паразитозы (описторхоз, аскаридоз).

 

5. Эндокринные болезни:

 сахарный диабет;

 гиперпаратиреоз;

 гиперкортицизм;

 ожирение.

 

6. Обменные нарушения:

 гиперлипидемия;

 гиперкальциемия;

 дефицит белка в пище;

 избыточное поступление белков и жиров с пищей;

 нарушение обмена аминокислот.

 

7. Токсические и аллергические факторы:

 химические (алкоголь и др. токсиканты);

 лекарственные средства (кортикостероиды, сульфаниламиды, мочегонные, иммуносупрессанты и др.).

 

8. Травматическое повреждение поджелудочной железы.

9. Идиопатический панкреатит.

 

Клиника панкреатитов у детей

 

1. Болевой абдоминальный синдром является основным клиническим проявлением панкреатита. В основе развития болевого синдрома лежат следующие механизмы:

 острое воспаление железы(отек);

 микроциркуляторные нарушения в поджелудочной железе;

 обструкция и дилятация панкреатического и желчного протоков;

 периневральное воспаление;

 давление на нервные сплетения увеличенной поджелудочной железой;

 дискинезия и стеноз протоков поджелудочной железы;

 формирование псевдокист с перифокальным отеком;

 наличие сопутствующей патологии в стадии обострения.

 

По данным Г.В. Римарчук, (1999), частота клинических симптомов при панкреатите у детей может быть различной.

Локализация боли:

- эпигастрий - 77%;

- левое подреберье - 64%;

- правое подреберье - 58%;

- верхняя половина живота - 50%;

- околопупочная область - 37%.

Иррадиация болей:

- опоясывающие - 20%;

- в спину - 18%;

- в левое плечо - 9 %.

Зоны болезненности:

- эпигастрий - 89%;

- левое подреберье - 55%;

- правое подреберье - 45%;

- пилородуоденальная зона - 37%.

Связь с приемом пищи:

- усиливаются после приема пищи и во вторую половину дня;

- голодные ночные боли (48%);

- на фоне нарушения диеты (жирная, грубая, жареная, сладкая, холодная пища).

Длительность болевого приступа:

- у большинства пациентов от 1 до 2-3 часов;

- у некоторых до 4-5 часов;

- у ряда больных - несколько суток.Купируются приемом спазмолитиков и анальгетиков.

Патологические симптомы:

- симптом поворота - 69%;

- симптом Мейо-Робсона - 23%;

- симптом Кача - 14%;

- симптом Грота - 12%;

2. Диспептический синдром:

- снижение аппетита - 78%;

- тошнота - 50%;

- рвота - 46%;

- метеоризм - 38%;

- запоры - 38%;

- неустойчивый стул - 25%;

- похудание - 31%.

3. Астено-вегетативный синдром:

- утомляемость - 83%;

- головная боль - 55%;

- раздражительность - 33%;

- беспокойный сон - 20%.

 

Особенности клинических проявлений хронического

пакреатита связаны со степенью тяжести заболевания. При тяжелой форме заболевания частота и тяжесть обострений нарастает с возрастом.

 

Основные симптомы при обострении хронического панкреатита:

 Симптом Мейо-Робсона - болезненность (и припухлость) при пальпации в левом реберно-позвоночном углу;

 Симптом Восресенского - болезненность, выявляемая при нанесении ударов на уровне XII грудного и II поясничного позвонков (область прилегания поджелудочной железы к позвоночному столбу);

 Симптом Бергмана-Калька - гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого реберно-позвоночного угла;

 Френикус-симптом положительный слева;

 Симптом Грота - сглаженность округлости живота в верхнем левом квадранте за счет атрофии подкожно-жировой клетчатки.

Таблица 6

Классификация хронического панкреатита у детей

(А.А. Баранов, Е.В. Климанская, Г. В. Римарчук, 2002)

 

ЭТИОЛОГИЯ

 первичный

 

 вторичный

КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

 рецидивирующий

 

 болевой

 

 латентный

ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

 обострение

 

 стихание обострения

 

 ремиссия

ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 легкая

 

 средняя

 

 тяжелая

ТИП ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ

 гиперсекреторный

 

 гипосекреторный

 

 обструктивный

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

 отечный

 

 паренхиматозный

 

 кистозный

ОСЛОЖНЕНИЯ

 псевдокисты;

 

 асцит;

 

 плевральный выпот;

 

 желтуха;

 

 сахарный диабет (по данным   

  разных авторов у 2/3 больных

  хроническим панкреатитом

  наблюдается нарушение толе-

 

  рантности к глюкозе, а у 1/2 из

  них развивается сахарный диабет)  кальцификаты;

 

 кровотечения;

 

 абсцесс;

 

 свищи

 

Методы лечения хронического панкреатита:

 консервативные;

 эндоскопические;

 хирургические.

 

Принципы консервативного лечения хронического панкреатита:

 купирование боли;

 создание функционального покоя поджелудочной железе;

 уменьшение ее секреторной активности;

 коррекция экзокринной недостаточности;

 коррекция углеводного обмена;

 коррекция синдрома мальабсорбции.

 

Этапы ведения больных с хроническим панкреатитом:

1. Купирование болевого синдрома:

 Панкреатические ферменты с каждым приемом пищи;

 Блокаторы Н2 рецепторов гистамина

 Буферные антациды

 Анальгетики, миотропные спазмолитики (Дюспаталин).

Задачи:

 - снизить панкреатическую секрецию;

 - восстановить поток секреции.

2. Синдром внешнесекреторной недостаточности:

 панкреатические ферменты;

 антибактериальные препараты (2-3 курса продолжительностью 5-7 дней);

 буферные антациды - кратковременно.

Задачи:

- компенсировать нарушенные процессы пищеварения;

- деконтаминация 12-перстной и тонкой кишки;

- повышение интрадуоденального уровня РН.

 

3. Восстановительный период:

 перевод на энтеральное питание;

 продлить прием ферментных препаратов до 8 недель с коррекцией дозы под контролем копрограммы (при расширении диеты целесообразно увеличить дозу препарата на несколько дней с постепенным ее снижением);

 продлить прием Н2-блокаторов;

 прекратить прием буферных антацидов на 10-14 день от начала лечения.

 

Наше клиническое наблюдение демонстрирует вариант течения хронического панкреатита в стадии обострения на фоне желчнокаменной болезни.

Ребенок К. Т. поступил в Тушинскую детскую больницу в отделение гастроэнтерологии (зав. отделением Катаева Л.А., лечащий врач - Бережная И.В.) 21?3 года по скорой помощи с жалобами на острые приступообразные боли в животе в течение 3 дней. Болевой синдром появился на фоне погрешностей в диете (кока-кола, чипсы, гамбургеры). С раннего возраста у ребенка отмечались эпизоды аллергической сыпи, необследован. Боли в животе появились с 13-летнего возраста, малоинтенсивные, сопровождающиеся тошнотой, реже рвотой; возникают на фоне нарушения диеты, ОРЗ, реже физической нагрузки, при этом отмечается иктеричность склер. Наследственность отягощена по гастроэнтерологической патологии (язвенная болезнь желудка, холецистит).

Состояние при поступлении средней тяжести, обусловлено симптомами эндогенной интоксикации, вегетативной дисфункцией. Кожные покровы с сероватым оттенком, выражены периорбитальные тени, усилен капиллярный рисунок на щеках, спине. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот обычной формы, чуть вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии, проекции поджелудочной железы, желчного пузыря. Симптомы холепатии резко положительные.

При обследовании в клиническом анализе крови лекоцитоз до 9х109 /л с умеренным палочкоядерным сдвигом; в биохимическом анализе крови отмечалось повышение общего билирубина преимущественно за счет непрямой фракции до 32 мкмольл, увеличение показателей: ЛДГ 532 Ед/л; амилазы до 290 Ед/л, щелочной фосфотазы до 855 Ед/л. Уровень a-амилазы в моче составил 1692 едл при норме 1000 Ед/л. В копрограмме отмечалась выраженная стеаторея смешанного типа, креаторея, амилорея. При ЭГДС выявлен эрозивный эзофагит, недостаточность кардии, гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс. При УЗИ выявлены воспалительные изменения стенки желчного пузыря, плотный осадок и конкременты до 2 мм в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы, косвенные признаки гастродуоденита.

Учитывая клинические проявления, лабораторно-инструментальные данные, полученные при обследовании, поставлен диагноз: Хронический панкреатит, обострение. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Эрозивный эзофагит. Функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта: гастроэзофагальный рефлюкс, дискинезия 12 перстной кишки - дуодено-гастральный рефлюкс. Желчнокаменная болезнь. Синдром Жильбера.

Проводилась комплексная терапия: диетотерапия (стол №5), прокинетики (мотилиум), ферментотерапия (Креон 10000-2000 Ед липазы на кг/сутки), антациды (альмагель), антибактериальная терапия (фуразолидон, макмирор, клацид), актовегин парентерально, гепатопротекторы (эссливер-форте). На фоне проводимой терапии состояние ребенка значительно улучшилось, боли в животе купировались полностью, нормализовались лабораторные показатели, при контрольной ЭГДС - воспалительных изменений не выявлено, улучшились показатели копрограммы.

При выписке рекомендовано: диета 5, продолжить курс ферментотерапии (Креон 10000 под контролем копрограммы), назначена урсодезоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг/сутки в течение 6 месяцев под контролем УЗИ, биохимического анализа крови.

Согласно литературным данным в основе функциональных нарушений панкреатической секреции - диспанкреатизма, лежит изменение ее нейрогуморальной регуляции на фоне основной патологии. Диспанкреатизм не является заболеванием поджелудочной железы и рассматривается как преходящее состояние. Существует также и другая точка зрения, сторонники которой полагают, что реактивный панкреатит возникает вследствие нарушения оттока лимфы, приводящего к интерстициальному отеку тканей железы с развитием преходящей ферментативной недостаточности органа (Баранов А.А. с соавт., 2002).

Реактивные изменения поджелудочной железы могут определить тяжесть течения основного заболевания. Приводим собственное наблюдение варианта течения реактивного панкреатита у 2-месячного ребенка с тяжелой генерализованной вирусно-бактериальной инфекцией.

Ребенок К. И. в возрасте 1,5 мес. Поступил в гастроэнтерологическое отделение ТДГБ в феврале 1999 года по поводу срыгиваний после каждого кормления, рецидивирующих рвот фонтаном, нарушения характера стула (водянистый, примесь слизи, зелени, 10-12 раз в сутки), потери массы тела, снижения аппетита, вздутия живота, наличия выраженных проявлений дерматита на коже. Вес при поступлении 3076 граммов. Из анамнеза известно, что ребенок от I-ой беременности, протекавшей с патологической прибавкой веса (на 19 кг), постоянной молочницей. Матери 21 год, во время беременности много курила, даже на ранних ее сроках. Вес при рождении 3 кг. Находился на грудном вскармливании в течение 2-3 недель и был отлучен матерью от груди в связи с появлением жидкого стула и срыгивания. С 3 недель жизни получал адаптированную смесь "Туттели", цельное коровье молоко, протертую гречневую кашу на разведенном коровьем молоке, кефир. Состояние ребенка резко ухудшилось к 1,5 месяцам жизни, у него появилась многократная рвота и жидкий стул (водянистый со слизью и зеленью) до 12 раз за сутки. Поступил в тяжелом состоянии, обусловленном диарейным синдромом, срыгиванием после каждого кормления, дефицитом массы тела, признаками эндогенной интоксикации. При осмотре на коже лица, туловища, конечностей отмечались выраженные проявления дерматита, умеренная мраморность. Живот резко вздут, печень + 3 см. На основании данных УЗИ органов брюшной полости исключен пилоростеноз, выявлены дуодено-гастральный рефлюкс, замедление эвакуации содержимого из желудка. На нейросонографии обнаружены две субэпиндимальные кисты. Учитывая лейкоцитоз до 19,1 тыс. с палочкоядерным сдвигом, невозможность исключения энтероколита, обусловленного грамотрицательной (возможно условно-патогенной флорой) и вероятность генерализации процесса, с 4-го дня госпитализации ребенку с гипотрофией III степени, диарейным синдромом назначен гентамицин внутримышечно из расчета 3мг/кг в сутки и гентамицин перорально из расчета 9 мг/кг массы тела. Учитывая наличие вторичной лактазной недостаточности на фоне энтероколита (водянистый жидкий стул, пенистый, с кислым запахом); наличие упорного дерматита, появившегося практически сразу после перевода ребенка на искусственное вскармливание и, вероятно, связанного с непереносимостью белка коровьего молока, ребенку назначена рациональная диетотерапия - безлактозная, безмолочная соевая смесь (утрии-соя). В терапию включены сорбенты, биопрепараты, 0,25% р-р новокаина, 2,5% р-р пипольфена (per os). Через 4 дня гентамицин был отменен, т. к. состояние улучшилось, срыгивания стали реже, начал прибавлять в массе, стул стал менее жидким. Однако на 3 день отмены антибиотика наступило резкое ухудшение состояния, обусловленное развитием токсикоза и эксикоза (многократная рвота <фонтаном> и жидкий стул до 12-15 раз/сут.). Тяжесть состояния ребенка, выраженная гипотрофия, полиморфизм клинических проявлений, сохранение выраженного моноцитоза, наличие субэпиндимальных кист в головном мозге, неблагоприятный анамнез (патологическая прибавка веса матери, ринит) требовали исключения трансплацентарной внутриутробной инфекции. На основании клиники, данных полимеразной цепной реакции (ЦМВ+++ в моче и слюне); серологических данных (обнаружение антител класса до М у 2-месячного ребенка с нарастанием титров Jg M и Jg G через 2 недели в динамике) диагностирована острая цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). На фоне персистирующей ЦМВИ развился сепсис, вероятнее, грамотрицательной этиологии (протейный ?), так как резкое ухудшение состояния наступило после перенесенного энтероколита, протекавшего с наличием крови в каловых массах. В анализе кала на флору обнаружен рост - Pr. Mirabilis 10*6. В дальнейшем у ребенка с острой генерализованной вирусной (ЦМВИ) и бактериальной (протейной) инфекции развился флебит обеих подключичных вен (после их катетеризации) и острый гематогенный остеомиелит большеберцовых костей, подтвержденный клинически и рентгенологически, сохранялись выраженные воспалительные изменения со стороны крови. Проводилась мощная антибактериальная терапия широкого спектра действия (фортум, роцефин, тиенам в максимальных возрастных дозировках); инфузионная, антикоагуляционная терапия на фоне которой купировались явления сепсиса.

На фоне тяжелого состояния ребенка появились отчетливые признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы (мальдигестии) и мальабсорбции. При исследовании копрограммы выявлена стеаторея 1 типа (нейтральный жир в большом количестве) и стеаторея 2 типа (мыла в большом количестве); амилорея, которые нарастали в динамике. При УЗИ органов брюшной полости выявлены увеличение и отечность поджелудочной железы. Реактивные изменения поджелудочной железы с выраженными проявлениями ее внешенсекреторной недостаточности, по-видимому, имели сложный генез. Нельзя было исключить возможность повреждения железы при внутриутробном утрии и на фоне цитомегаловирусной инфекции. Несомненно, значимым в генезе повреждения железы явились интоксикация, сепсис, непереносимость белков коровьего молока, а также гипотрофия (дефицит белка). В связи с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначен Креон - высокоактивный фермент с энтеросолюбильной оболочкой, который можно точно дозировать. Первоначальная доза Креона по липазе составила 3000 ЕД на кг массы тела (1 каспула с активностью по липазе 10000 ЕД в сутки), но, учитывая сохраняющуюся стеаторею 1 типа, доза Креона была увеличена до 4000 ЕД на кг массы по липазе. На фоне комплексной терапии, включающей рациональную диетотерапию и высокоактивные ферменты в энтеросолюбильной оболочке, отмечено значительное клиническое улучшение и постепенное исчезновение симптомов мальдигестии и мальабсорбции. Полностью нормализовались копрологические показатели, увеличилась масса тела (за 60 дней пребывания в стационаре, несмотря на септическое состояние, прибавил в массе 1630 г.), исчез диарейный синдром, стул стал переваренным - исчезли симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Однако на фоне течения вирусно-бактериальной инфекции у ребенка появились симптомы гепатоцитолиза (трансаминазы АлАТ и АсАТ выросли в 4-5 раз) и развился ЦМВ-гепатит. Проводилась иммуномодулирующая терапия рекомбинантным интерфероном - 2-альфа (вифероном) в высоких дозах (500 ед) дважды в сутки, на фоне которой отмечено снижение признаков гепатоцитолиза. Учитывая значительное улучшение состояния ребенка, повышение массы тела, аппетита, исчезновение проявлений дерматита, купирование срыгиваний, полную нормализацию стула, мальчик в возрасте 3 мес. 17 дн. выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом:

Острая генерализованная ЦМВ инфекция. Острый ЦМВ - гепатит.

Сепсис грамотрицательный, (протейной?) этиологии. Энтероколит протейной этиологии. Двусторонний о. гематогенный остеомиелит обеих большеберцовых костей, больше справа. Инфекция мочевой системы. Флебит обеих подключичных вен.

Вторичный синдром нарушенного всасывания с лактазной недостаточностью.

Пищевая аллергия (непереносимость белка коровьего молока - подтверждена обнаружением высокого уровня иммуноглобулина класса Е и аллергоспецифических антител к белку коровьего молока). Атопический дерматит, распространенная форма. Реактивный панкреатит с выраженной экзокринной недостаточностью.

Гипотрофия III ст.

Перинатальная энцефалопатия, восстановительный период. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Рекомендовано продолжить кормить смесью Нутри-соя, принимать Креон (с активностью по липазе 10000 ЕД) из расчета 4000 ЕД по липазе на кг массы под контролем копрологических исследований. Виферон-2 в свечах ежедневно по 1 свече 3 раза в неделю до 2 месяцев.

Другим примером, демонстрирующим заинтересованность поджелудочной железы при лактазной недостаточности, сопровождающейся избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, является следующее клиническое наблюдение:

Девочка, 3,5 месяца, от 2-ой беременности, протекавшей на фоне анемии (HB 110 - 115 г/л, препарат Фенюльс в I-II триместрах); в 18 недель беременности проводился курс антибиотикотерапии (Вильпрофен) в связи с выявленной уреаплазменной инфекции; роды в срок со стимуляцией родовой деятельности (амниоцентез). Вес при рождении 3000 гр, рост - 53 см. На 5 сутки жизни переведена в инфекционное отделение детской больницы г. Люберцы, диагноз: Гипоксически-ишемическое перинатальное поражение ЦНС. Морфо-функциональная незрелость. Конъюгационная желтуха I степени. Внутриутробное инфицирование? Везикулопустулез. 2-сторонний гнойный конъюнктивит. В отделении получала антибактериальную терапию, пенициллин в/м по 50 т ЕД * 6 раз в день в течение 5 дней, бифидум бактерин, грудное вскармливание. Выписана в возрасте 1 месяца. За 1 месяц прибавка в весе составила 1000 гр.

В возрасте 1,5 месяцев появилось беспокойство после кормления, срыгивания, учащенный стул - до 8-10 раз в сутки, пенистый, с кислым запахом, непереваренный, с зеленью, вздутие живота, метеоризм, урчание в животе.

При обследовании в анализе кала на дисбактериоз выявлен дисбактериоз II степени, характеризующийся уменьшением бифидо- и лактобактерий, высеяна Klebsiella, St. Aureus; в копрограмме РН<5, стеаторея смешанного типа.

В связи с выявленными изменениями проводилось лечение: смекта, энтерол в течение 7 дней, креон 10000 (1000 Ед липазы на кг/м/сут в каждое кормление). На фоне лечения отмечалось некоторое улучшение (частота стула - 3 р/день, улучшилось качество стула). Однако после окончания курса лечения симптомы вновь возобновились - частота стула - до 8 р/день, стул водянистый, пенистый, с кислым запахом, ребенок беспокоился,отказывался от кормления. За второй месяц девочка прибавила 400 грамм. Сдан анализ кала на углеводы, результат - 0,8 %.

Диагноз: Вторичная лактазная недостаточность на фоне морфо-функциональной незрелости. Функциональное нарушение ЖКТ: дисбактериоз кишечника I-II степени, экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

Рекомендовано:

1. Диетическая коррекция рациона питания матери (исключить из рациона молоко,

    творог, мягкие сыры, яйца, говядину);

2. Введение безлактозной смеси - НАН безлактозный (1/3 объема, при

    сохраненииучащенного стула довести объем смеси до 2/3 объема кормления).

3. Линекс 1 капсула 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

4. Креон 10000 продолжить под контролем копрограммы.

5. Смекта по показаниям.

 

На фоне проводимой терапии состояние ребенка заметно улучшилось, уменьшилось вздутие живота, стул до 3-х раз в день, кашицеобразный, переваренный, без запаха. За третий месяц девочка прибавила 800 грамм, общий вес 5 200 грамм.

В анализе кала на углеводы в динамике (3,5 месяцев) углеводы составили 0,2%. В настоящее время ребенок находится на грудном вскармливании, рекомендовано введение прикормов с 4-5 месяцев.

 

2.2.1. Наследственный панкреатит

Наследственный панкреатит - относительно редкое заболевание (0,5-1% от всех панкреатитов), описанное в 1962 году J.B. Gross. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью, чаще болеют девочки. Манифестация заболевания в раннем возрасте. Robechek P.Y. предположил, что в генезе наследственного панкреатита ключевую роль играет стеноз фатерова сосочка, гипертрофия сфинктера Одди, дискинезия желчевыводящих путей. Другие авторы (Sarles H.et al, 1980) высказывают мнение о роли аутоиммунного повреждения поджелудочной железы и недостаточности антипротеиназ (альфа-1-антитрипсина). В последнее время появились данные, что наследственный панкреатит связан с эмбриональными мутациями гена катионного трипсиногена (PRSS1). Исследователи наблюдали 5 отдельных семей с наследственным панкреатитом (США, Великобритания и Италия), у которых была найдена мутация гена трипсиногена (участок 117). Поврежденный участок приводит к разобщению работы механизма активации трипсина, ведущего к самоперевариванию поджелудочной железы (S.M. Bell,

C. Bennett, 1989). В настоящее время обсуждается вопрос о разработке новых методов скрининг-диагностики данной патологии.

 

Клиническая картина и диагностика наследственного панкреатита

1. Боли в животе:

 приступообразные боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину, сопровождающиеся

  тошнотой, рвотой, отказом от еды;

 длительность болевого синдрома 1-2 дня;

 рецидивы болей (частые или редкие).

 

2. Геморрагический выпот в брюшной полости.

3. Нарушение питания (вплоть до кахексии).

4. Копрологические признаки панкреатической недостаточности (стеаторея, амилорея).

5. Нарушение толерантности к углеводам.

6. Наличие у пациента или у его родственников аминоацидурии (цистинурия, лизинурия,

    аргининурия, глицинурия).

7. Резкое повышение активности амилазы и липазы в крови (во время приступа).

8. Резкое снижение объема панкреатической секреции (секретиновый тест) и объема

    бикарбонатов в панкреатическом соке.

9. Увеличение объема поджелудочной железы, кальцификаты (по данным

    ультразвукового, рентгенологического исследования, компьютерной томографии).

 

Выраженная панкреатическая недостаточность у больных наследственным панкреатитом чаще всего развивается в возрасте старше 20-30 лет. Решающим для диагностики наследственного панкреатита является развитие заболевания в детском возрасте, наличие в данной семье более трех случаев панкреатита, больных раком поджелудочной железы. По данным Kattwinkel Y. et al (1973), заболевание имеет прогрессирующее течение, приводящее в 20% случаев к летальному исходу. При вскрытии обнаруживают увеличенную и уплотненную поджелудочную железу с резким уменьшением паренхимы, кальцинаты и псевдокисты.

 

3. Опухоли поджелудочной железы

3.1. Опухоли поджелудочной железы подразделяются на доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным новообразованиям относятся:

 аденомы (истинные, кистаденомы, фиброаденомы);

 липомы;

 миксомы;

 ангиомы (гемангиомы, лимфангиомы);

 шванномы;

 хондромы;

 миомы и др.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются крайне редко. Возможно прекращение роста аденом вследствие кальцификации.

3.2. Синдром Вермера описан американским врачом Paul Wermer. Это наследственный эндокринный полиаденоматоз. Передается по аутосомно-доминантному типу. Характерны: доброкачественная опухоль аденогипофиза, аденоматозная гиперплазия паращитовидных желез, множественные доброкачественные или злокачественные опухоли островков поджелудочной железы, гипертрофия слизистой желудка, пептические язвы тонкого кишечника. Возможны - аденоматозная струма, множественные доброкачественные или злокачественные опухоли коры надпочечников, бронхокарцинома и множественный липоматоз. Клинические проявления зависят от функциональной активности опухоли. Иногда наблюдаются симптомы гиперпаратиреоза (судороги, гиперкальциемия, гипофосфатемия, повышение уровня паратгормона в крови). Для диагностики ключевую роль играет клиническая картина, определение уровня гормонов радиоиммунным методом, данные компьютерной томографии и селективной ангиографии.

3.3. Синдром Вернера-Моррисона (випома) - симптомокомплекс у больных с опухолью островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующей вазоактивный интестинальный пептид. Описан в 1958 году американскими врачами J.W. Verner и A.M. Morrison. Характерны чувство жара в голове и во всем теле, внезапное покраснение лица, продолжительный постоянный или периодический водянистый понос с отсутствием эффекта от проводимой терапии. Иногда этот синдром называют <панкреатической холерой>. В генезе данной патологии имеет значение тормозящее влияние пептида на всасывание воды и электролитов в кишечнике. Нередко развивается коллапс, эксикоз, судороги. При исследовании крови выявляется гипокалиемия, ацидоз. После удаления аденомы все симптомы исчезают. При синдроме Вернера-Моррисона, в отличие от синдрома Цоллингера-Эллисона, гиперхлоргидрия и пептические язвы не наблюдаются. В диагностике решающее значение придается характерной клинической картине, обнаружению повышенного содержания пептида в плазме крови (более 60 нмоль/л), а также данным компьютерной томографии и селективной ангиографии.

 

5. Изменениявнешнесекреторной функции поджелудочной железы при белково-энергетической недостаточности питания (в том числе квашиоркор).

 

Нередко у пациентов с тяжелой белково-энергетической недостаточностью питания или на фоне тяжелой энтеропатии развиваются лейкопения и вторичная панкреатическая недостаточность, обусловленная нарушением синтеза белка и разрушением при энтеропатии клеток, продуцирующих холецистокинин и секретин. В ацинарных клетках поджелудочной железы при этом заболевании отмечается уменьшение гранул зимогена, эндоплазматического ретикулума, митохондрий и прогрессирует процесс атрофии. У пациентов отмечаются частые кишечные инфекции и непереносимость лактозы.

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Швахмана-Даймонда. При кваширкор с вторичной панкреатической недостаточностью функция поджелудочной железы полностью восстанавливается после восстановления нутритивного статуса больного. 

 

Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е.
Вернуться к списку статей

Специалистам
пищевод, желудок, 12-перстная кишка
кишечник
поджелудочная железа
печень, желчевыводящие пути
кожа
пищевод, желудок, 12-перстная кишка
кишечник
поджелудочная железа
печень, желчевыводящие пути
общие вопросы
фармакотерапия
фитотерапия
гомеопатия
все права защищены, при использовании материалов ссылка на сайт обязательна